...............................................................		........................................., dnia ................
        (jednostka ochrony przeciwpożarowej)

DECYZJA
KIERUJĄCEGO DZIAŁANIEM RATOWNICZYM

............................................... z  ......................................................
       /stopień służbowy, imię i nazwisko / 	        / nazwa i siedziba jednostki ratowniczo - gaśniczej /
...................................................................................  kierując działaniem ratowniczym 
prowadzonym w dniu .................................... w obiekcie
•	określenie obiektu ..........................................................................................................
•	adres obiektu ..................................................................................................................
•	właściciel użytkownik obiektu .........................................................................................
............................................................................................................................................
Na podstawie art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z 2022 r. poz. 1969) oraz art. 25 ust.1 ustawy z dnia24 sierpnia 1991r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2057), mając na względzie okoliczności uzasadniające działanie w ramach stany wyższej konieczności, zarządzam, co następuje:
1. .................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 
3. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 
4. .................................................................................................................................................................... .............. ....................................................................................................................................................

Na podstawie art. 108 § i Kodeksu Postępowania Administracyjnego niniejszej decyzji nadano rygor natychmiastowej  wykonalności.

				.............................................................................
/podpis kierującego działaniem ratowniczym/