……………………………....……
nazwa Beneficjenta i adres 

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA 
wynikającego z „Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032 ”

BLOK 3

INFORMACJE OGÓLNE	
1.	NUMER POROZUMIENIA 
O DOFINANSOWANIE ZADANIA		
2.	TYTUŁ ZADANIA
		
3.	DATA PODPISANIA POROZUMIENIA
 O DOFINANSOWANIE ZADANIA		
4.	DATA ZAKOŃCZENIA ZADANIA Z POROZUMIENIA 		
5.	FAKTYCZNA DATA ZAKOŃCZENIA ZADANIA		
6.	NUMER TERYT		
7.	IMIĘ I NAZWISKO, STANOWISKO OSOBY PODPISUJĄCEJ PROTOKÓŁ ODBIORU		
8.	UPOWAŻNIENIE DO PODPISANIA PROTOKOŁU ODBIORU	Załącznik nr 1 – jeżeli jest to inna osoba niż podana w ofercie JST	
9.	E-MAIL DO KORESPONDENCJI W SPRAWIE UWAG DO SPRAWOZDANIA/ZADANIA		
10.	PRZEKAZANIE WYNIKÓW INWENTARYZACJI WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST DOTYCZĄCYCH OSÓB PRAWNYCH DO WŁAŚCIWEGO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO 	Załącznik nr 2 – kopia pisma do Urzędu Marszałkowskiego	
PODSUMOWANIE FINANSOWE	
11.	DOTACJA MRiT		
12.	UDZIAŁ WŁASNY		
13.	KOSZT CAŁKOWITY		
14.	SKAN FAKTURY OD WYKONAWCY	Załącznik nr 3	
15.	SKAN UMOWY Z WYKONAWCĄ	Załącznik nr 4	
16.	RÓŻNICA W KOSZTACH	Załącznik nr 5 – opis różnic w kosztach między porozumieniem a podsumowaniem finansowym wraz z uzasadnieniem, jeśli wystąpią 	
17.	WYKONANIE ZADANIA PRZEZ WYKONAWCĘ (w całości, w części – jakiej) – w %		
18. 	WYKONANIE ZADANIA PRZEZ JST (w całości, w części – jakiej) – w %		

……………………………					………………………………
Miejsce i data 							Podpis Beneficjenta
sporządzenia sprawozdania