nazwa i adres urzędu gminy (miasta)
ROCZNE ROZLICZENIE DOTACJI CELOWEJ Z REALIZACJI WYPŁAT PRODUCENTOM ROLNYM ZWROTU PODATKU
AKCYZOWEGO ZAWARTEGO W CENIE OLEJU NAPĘDOWEGO WYKORZYSTANEGO DO PRODUKCJI ROLNEJ
za rok ...............
w złotych
Lp.	Łączna kwota
rocznego limitu
zwrotu podatku
akcyzowego zgodnie
z art. 4 ust. 2 ustawy
z dnia 10 marca 2006 r.
o zwrocie podatku
akcyzowego
zawartego w cenie
oleju napędowego
wykorzystywanego
do produkcji rolnej	Łączna kwota dotacji celowej wykazana we wnioskach
złożonych do wojewody na pokrycie kosztów postępowania
w sprawie zwrotu producentom rolnym podatku
akcyzowego oraz na jego wypłatę	Łączna kwota dotacji celowej otrzymana od wojewody na
pokrycie kosztów postępowania w sprawie zwrotu
producentom rolnym podatku akcyzowego oraz na jego
wypłatę	Łączne koszty faktycznie poniesione przez gminę na postępowanie
w sprawie zwrotu producentom rolnym podatku akcyzowego oraz na
jego wypłatę	Nadpłata albo niedopłata
(kol. 6-9)	
		ogółem	w tym	ogółem	w tym	ogółem	w tym		
			kwota dotacji na
zwrot podatku
akcyzowego
producentom
rolnym	kwota dotacji dla
gminy na pokrycie
kosztów
postępowania
w sprawie zwrotu
podatku		kwota dotacji na
zwrot podatku
akcyzowego
producentom
rolnym	kwota dotacji dla
gminy na pokrycie
kosztów
postępowania
w sprawie zwrotu
podatku		kwota dokonanego
zwrotu podatku
akcyzowego
producentom rolnym	kwota dotacji należnej
gminie na pokrycie
kosztów postępowania
w sprawie zwrotu
podatku		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

....................................		
sporządził		
		.......................................		
		pieczęć i czytelny podpis wójta, burmistrza (prezydenta miasta)		
....................................				
data sporządzenia