Nazwa (pieczęć wnioskodawcy)												……………………………………………….
(Miejscowość, data)

Wojewódzki Inspektorat Ochrony Roślin i Nasiennictwa w Poznaniu
Numer przedsiębiorcy:									Dział Nadzoru Nasiennego

Wniosek o wydanie etykiet OECD

Gatunek	Odmiana	Stopień
kwalifikacji	Nr partii	Data
próbobrania/ zabezpieczenia opakowania	Masa partii
(kg)	Masa jednostkowa opakowania	Liczba etykiet (szt.)	   Nr partii materiału     siewnego użytego do obsiewu  plantacjii	

									

Miejsce zaetykietowania materiału siewnego (podać dokładny adres)………………………………………………………………………………………………………

Należność za wydanie etykiet: przelew (nr konta 78 1010 1469 0059 5922 3100 0000). Rachunek należy uregulować przed odbiorem etykiet.

Odbiór etykiet: osobiście / wysłać pocztą kurierską na koszt zlecającego* 		
Nazwisko i numer telefonu/ adres e-mail osoby do kontaktu: …………………………………………………:………………………………………….…………….………………….
Oświadczam, że zapoznałem (–am) się z treścią dostępnej na stronie http://piorin.gov.pl/wiorin/wielkopolskie/ klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz o prawach jakie mi przysługują.
Rozumiem także, że Administratorem moich danych osobowych jest Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa w Poznaniu.

Wnioskodawca składający wniosek o etykiety OECD ma obowiązek zaopatrzenia materiału siewnego w etykiety OECD w obecności urzędowego próbobiorcy.
	               																			
………….……………………………..
																      (pieczęć i podpis wnioskodawcy)

Dział Nadzoru Nasiennego WIORiN w Poznaniu,		kontakt: dnn-poznan@piorin.gov.pl tel. 61 8605 926, 61 8605 917	*właściwe zaznaczyć