Wniosek
o potwierdzenie, że pomoc w formie dopłat do składek ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich udzielana w ramach notyfikowanego programu pomocy nr SA.39562 (2014/N), zawierający scenariusz alternatywny składany przez duże przedsiębiorstwo, przynosi efekt zachęty 
dla upraw rolnych, których zbiór może być dokonany w 2022 r.

I. Dane dotyczące producenta rolnego	
1)	Nazwa i forma prawna
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	Adres siedziby producenta rolnego
……………………………………………………………………………………………….
3)	Numer w krajowym systemie ewidencji producentów rolnych, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności – jeżeli został nadany
……………………………………………………………………………………………….
4)	Imię, nazwisko i dane kontaktowe osoby/osób reprezentujących producenta rolnego:
imię i nazwisko: …………………………………………………………………………….
pełniona funkcja: …………………………………………………………………………..
numer telefonu: ………………………………….…………………………………………
numer faksu: ……………………………………………………………………………….
adres poczty elektronicznej: ……………………………………………………………...
5)	Wskazanie, czy producent rolny jest przedsiębiorcą zagrożonym w rozumieniu wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzacje przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji⁾
□ tak
□ nie

II. Dane dotyczące pomocy		

1.	Dane dotyczące upraw rolnych i zwierząt gospodarskich:
Wyszczególnienie	Jednostka miary	Wartość	
1.1.	Uprawy rolne	
1.1.1.	łączna powierzchnia użytków rolnych w gospodarstwie	ha		
1.1.2.	łączna powierzchnia upraw rolnych w gospodarstwie w roku gospodarczym jesień 2020/wiosna 2021, 
w tym*⁾:
…………………………….,
…………………………….,	ha

ha
ha		
1.1.3.	powierzchnia upraw rolnych objęta ochroną ubezpieczeniową w roku gospodarczym jesień 2020/ wiosna 2021, w tym *⁾:
…………………………….,
…………………………….,	ha

ha
ha		
powierzchnia upraw rolnych, na której wystąpiły szkody w roku poprzednim spowodowane przez zdarzenia, o których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz. U. z 2019 r. poz. 477), w tym*⁾:
…………………………….,
…………………………….,	
ha

ha
ha		
1.1.4.	wysokość oszacowanych szkód	zł		
1.1.5.	zdarzenia najczęściej występujące w ostatnich 5 latach w gospodarstwie rolnym spośród wymienionych w ustawie z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich		
1.2.	Zwierzęta gospodarskie	
1.2.1.	liczba zwierząt gospodarskich wg. gatunków w gospodarstwie w roku gospodarczym jesień 2020/ wiosna 2021, w tym*⁾:
……………………………..,
………………..……………,	szt

szt
szt		
1.2.2.	liczba zwierząt gospodarskich wg. gatunków objętych ochroną ubezpieczeniową w roku gospodarczym jesień 2020/ wiosna 2021 *⁾	szt		
1.2.3.	liczba zwierząt gospodarskich wg. gatunków dotkniętych szkodami w roku poprzednim spowodowanymi przez zdarzenia, o których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich*⁾	szt		
1.2.4.	wysokość oszacowanych szkód	zł		
1.2.5.	zdarzenia najczęściej występujące w ostatnich 5 latach w gospodarstwie rolnym spośród wymienionych w ustawie z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich		

2.	Opis sytuacji finansowej producenta rolnego, wg stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedzającego rok złożenia wniosku:
a) aktywa ……………………………………. zł, 
b) środki obrotowe…………………………………………….. zł, w tym:
–  należności ……………….. zł;
–  środki pieniężne na rachunkach ………………… zł;
c) zobowiązania ………………………………… zł, w tym:
–  krótkoterminowe …………………… zł;
– długoterminowe ……………………. zł;
d) wynik finansowy  osiągnięty w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku (zysk/strata) ……………….. zł;
e) jaką kwotę środków finansowych producent rolny przeznaczył w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku na ubezpieczenie: (składka należna od producenta rolnego)
 –  upraw rolnych …………………… zł;
 –  zwierząt gospodarskich ……………………. zł;
 f) jaką kwotę środków finansowych producent rolny planuje przeznaczyć w roku bieżącym na ubezpieczenie (w przypadku nie uzyskania dopłat z budżetu państwa do składki, z podziałem na źródła finansowania**⁾):
 –  upraw rolnych …………………… zł;
 – zwierząt gospodarskich ……………………. zł;
g) jaką kwotę środków finansowych producent rolny planuje przeznaczyć w roku bieżącym na ubezpieczenie (w przypadku uzyskania dopłat z budżetu państwa do składki, z podziałem na źródła sfinansowania**⁾):
 –  upraw rolnych …………………… zł;
 – zwierząt gospodarskich ……………………. zł.

III . Scenariusz alternatywny zgodnie z Wytycznymi⁾	

1)	Opis scenariusza alternatywnego dla sytuacji w zakresie ochrony ubezpieczeniowej produkcji rolnej w gospodarstwie rolnym, jaka nastąpiłaby w przypadku otrzymania lub nieotrzymania dopłat do składek z tytułu ubezpieczeń upraw rolnych lub zwierząt gospodarskich z zachowaniem minimalnego niezbędnego wyniku finansowego (w tym należy opisać powierzchnię upraw rolnych oraz liczbę zwierząt, jaką może ubezpieczyć producent rolny ze względu na możliwości finansowe, w przypadku nieotrzymania i otrzymania dopłat do składek z budżetu państwa, szacowanej sumy ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich w przypadku nieotrzymania i otrzymania dopłat, prognozowanej  wysokości składki ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, z podziałem na źródła sfinansowania i przedstawić odpowiednie dokumenty uzasadniające opisaną sytuację alternatywną. Opis scenariusza alternatywnego należy przygotować zgodnie z zasadami wskazanymi w rozdziale 3, podrozdziale 3.4., pkt. 72 i 73 Wytycznych2⁾.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	Liczba załączników do niniejszego wniosku zawierających dokumenty wspierające opis scenariusza alternatywnego wskazanego w pkt 1.
………. 

Oświadczam(-my), że:
1)	wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
2)	jestem/jesteśmy świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................................
   (Data sporządzenia wniosku)

……………………………….				                …………………………………………………………………
     (pieczęć - jeżeli istnieje))  	(podpis i pieczęć osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu⁾)
Wyjaśnienia                    	
1.	Wniosek jest składany do Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi przez producenta rolnego będącego dużym przedsiębiorstwem, niespełniającym kryteriów ustanowionych w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 702/2014 z dnia 25 czerwca 2014 r. uznającego niektóre kategorie pomocy w sektorach rolnym i leśnym oraz na obszarach wiejskich za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz. Urz. UE L 193 z 01.07.2014, str. 1), zamierzającego ubiegać się o dopłaty z budżetu państwa do składek ubezpieczenia na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz. U. z 2019r. poz. 477).
2.	Pomoc przyznawana jest na podstawie notyfikowanego w Komisji Europejskiej programu pomocy nr SA.39562 (2014/N) - Dopłaty do składek z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich oraz częściowe dofinansowanie odszkodowań wypłacanych producentom rolnym w związku z suszą (reasekuracja). 
3.	Dopłata do składek ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich może zostać udzielona producentowi rolnemu, który uzyska zgodę Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi, 
w ramach limitu dopłat do składek, który został przyznany zakładowi ubezpieczeń na dany rok w umowie zawartej z Ministrem Rolnictwa i Rozwoju Wsi na podstawie art. 9 ustawy 
z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich.
4.	Złożenie niniejszego wniosku nie zwalnia producenta rolnego z obowiązku złożenia 
we właściwym terminie jakichkolwiek innych dokumentów, wyjaśnień lub innych informacji niezbędnych  do przeprowadzenia oceny i analizy celowości udzielenia pomocy publicznej, o której mowa w ust. 1.

*) należy podać wszystkie uprawy rolne i zwierzęta w gospodarstwie, zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 7 lipca 2015 r. 
   o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz. U. z 2019 r. poz. 477, z późn. zm.).
**⁾ należy wymienić źródła sfinansowania, z których producent rolny planuje sfinansować składkę ubezpieczenia, np. środki
       własne, pożyczka, kredyt, itp.