……………………………....……
nazwa Beneficjenta i adres (pieczęć)

OFERTA „KONKURS – AZBEST 2021”

ZADANIE	
Numer bloku tematycznego
(zgodnie z ogłoszeniem – blok 2 lub 3)		
Tytuł zadania	

	
Opis zadania wraz z harmonogramem realizacji zadania (BLOK 2)	Załącznik nr 1
	
Data zakończenia realizacji zadania		
Program usuwania azbestu (TAK/NIE)		
Data uchwalenia programu usuwania azbestu		
Zamieszony w Bazie Azbestowej (TAK/NIE)		
Brak danych w Bazie Azbestowej (TAK/NIE)		
Większość danych w Bazie Azbestowej z 2014 r. lub sprzed 2014 r. (TAK/NIE)		
Wprowadzanie/aktualizacja danych w Bazie Azbestowej w latach 2016-2020 (TAK/NIE)		
DANE OFERENTA	
Nazwa oferenta		
Adres		
Numer TERYT		
Adres skrzynki elektronicznej (ePuap)		
Imię, nazwisko i stanowisko osoby podpisującej porozumienie	

	
Dokument dot. osoby podpisującej porozumienie 
(zgodnie z Regulaminem Konkursu)	Załącznik nr 2	
Imię, nazwisko i stanowisko osoby podpisującej protokół odbioru	

	
Dokument dot. osoby podpisującej protokół odbioru 	Załącznik nr 2a – jeśli jest to inna osoba niż podpisująca porozumienie	
DANE KONTAKTOWE	
Imię, nazwisko i stanowisko osoby do kontaktu 		
Numer telefonu		
E-mail		
PLANOWANY KOSZT ZADANIA I WYBÓR WYKONAWCY	
Wnioskowana dotacja MRPiT (zł)		
Udział własny (zł)		
Notatka z wyboru wykonawcy - opis postępowania dotyczący wyboru wykonawcy	Załącznik nr 3	
UDZIAŁ W SZKOLENIU E-LEARNINGOWYM	
Zaświadczenia o odbyciu szkolenia e-learningowego www.azbestinspektor.gig.eu	Załącznik nr 4	

……………………………					………………………………
Miejsce i data 							Podpis Oferenta
sporządzenia oferty