.................................................., dnia .......................

RAPORT
KIERUJĄCEGO DZIAŁANIEM RATOWNICZYM

w dniu ................................. podczas akcji prowadzonej w .............................................................................
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/ rodzaj obiektu – terenu /
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/ właściciel - użytkownik /
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1. 	Stopień służbowy, imię i nazwisko kierującego działaniem ratowniczym 
     ....................................................................................................................................................................
     z jednostki ratowniczo-gaśniczej................................................................................................................
2. 	Określenie uprawnienia, z którego skorzystano.........................................................................................
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3. 	Opis wydarzeń uzasadniających skorzystanie z uprawnienia
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4. 	Dane osób, od których kierujący działaniem ratowniczym zażądał dzielenia pomocy  ......................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. 	Określenie ewentualnego uszczerbku na zdrowiu osób ewakuowanych albo  udzielających pomocy, lub opis szkody materialnej w udostępnionym miejscy
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							      / podpis sporządzającego raport /

Raport przekazano przełożonemu		
	
......................................................................................dnia ...................................... o godzinie...................