Załącznik nr 11
	
KRS-WA	ODDZIAŁY, TERENOWE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych
i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej	

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa/firma 
     	
Jeśli podmiot posiada więcej niż cztery oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach
załącznika KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.	
Część I	
	
I.1	DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ	
	1.	Nazwa/firma
     	
Siedziba i adres	
	2.	Kraj
     	3.	Województwo
     	
	4.	Powiat
     	5.	Gmina
     	
	6.	Miejscowość
     	
	7.	Ulica
     	8.	Nr domu
     	9.	Nr lokalu
     	
	10.	Kod pocztowy
     	11.	Poczta
     	
	
I.2	DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ	
	1.	Nazwa/firma
     	
Siedziba i adres	
	2.	Kraj
     	3.	Województwo
     	
	4.	Powiat
     	5.	Gmina
     	
	6.	Miejscowość
     	
	7.	Ulica
     	8.	Nr domu
     	9.	Nr lokalu
     	
	10.	Kod pocztowy
     	11.	Poczta
     	
KRS-WA	1/2	

I.3	DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ	
	1.	Nazwa/firma
     	
Siedziba i adres	
	2.	Kraj
     	3.	Województwo
     	
	4.	Powiat
     	5.	Gmina
     	
	6.	Miejscowość
     	
	7.	Ulica
     	8.	Nr domu
     	9.	Nr lokalu
     	
	10.	Kod pocztowy
     	11.	Poczta
     	
	
I.4	DANE ODDZIAŁU / TERENOWEJ JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ	
	1.	Nazwa/firma
     	
Siedziba i adres	
	2.	Kraj
     	3.	Województwo
     	
	4.	Powiat
     	5.	Gmina
     	
	6.	Miejscowość
     	
	7.	Ulica
     	8.	Nr domu
     	9.	Nr lokalu
     	
	10.	Kod pocztowy
     	11.	Poczta
     	
Część II	
II.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	
		
KRS-WA	2/2