Załącznik nr 4

RFR-Z61	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	

Rejestr
Fundacji Rodzinnych	Wniosek o zmianę danych
w rejestrze fundacji rodzinnych
LIKWIDACJA,
ROZWIĄZANIE/UNIEWAŻNIENIE	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim	
SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
	
A.1	DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer RFR	                                                  
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	
7.	 FUNDACJA RODZINNA	
	8.	Nazwa
     	
	                                          
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP
	                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
	
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:
    1.   Fundacja rodzinna	    2.   Inny wnioskodawca	

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych 
przypadkach pola te należy przekreślić.	
	12.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     

		
	13.	Imię
     	
	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1  Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	15.	Imię
     	
B.2.2  Adres do korespondencji	
	16.	Ulica
     	17.	Nr domu
     	18.	Nr lokalu
     	19.	Miejscowość
     	
	20.	Kod pocztowy
     	21.	Poczta
     	22.	Kraj
     	
	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	23.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	24.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	25.	Ulica
     	26.	Nr domu
     	27.	Nr lokalu
     	28.	Miejscowość
     	
	29.	Kod pocztowy
     	30.	Poczta
     	31.	Kraj
     	
Część C	
	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji w wyniku rozwiązania / unieważnienia, należy wypełnić części C.1 oraz C.2, a części C.3 i C.4 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji z innej przyczyny, należy wypełnić część C.2, a części: C.1, C.3 i C.4 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić część C.4, a części: C.1, C.2 i C.3 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany informacji o sposobie reprezentacji fundacji rodzinnej przez likwidatorów i/lub zmiany informacji o likwidatorach, należy wypełnić część C.3, a części: C.1, C.2 i C.4 przekreślić.	
	
C.1	ROZWIĄZANIE / UNIEWAŻNIENIE	
	32.	Wpis dotyczy:
   1.  Rozwiązania	   2.  Unieważnienia	
	33.	Przyczyna rozwiązania / unieważnienia oraz nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt lub organ podejmujący uchwałę, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały, lub jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz wskazanie oznaczenia i numeru repertorium, lub nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer.
          -           -                     
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
dzień	miesiąc	rok	

C.2	OTWARCIE LIKWIDACJI FUNDACJI RODZINNEJ	
	
	34. Data orzeczenia, nazwa sądu prowadzącego postępowanie, sygnatura akt lub data podjęcia uchwały lub decyzji oraz organ podejmujący uchwałę / decyzję i numer uchwały / decyzji lub, jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – data sporządzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz wskazanie oznaczenia i numeru repertorium
            -           -                 
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
dzień	miesiąc	rok
     	
	35.	Sposób reprezentacji fundacji rodzinnej przez likwidatorów
     	
	36.	Nazwa fundacji rodzinnej po otwarciu likwidacji
     	
	37. Czy wykreślić z rejestru informację o zarządzie komisarycznym/zarządzie przymusowym, przedstawicielu ustanowionym do prowadzenia bieżących spraw?  (Odpowiedź „TAK” należy zaznaczyć, jeśli przed otwarciem likwidacji podmiot był reprezentowany przez zarządcę komisarycznego, zarządcę przymusowego. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 38 i 39 należy przekreślić.)	
		   TAK	   NIE	
	38. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego
 ustanowienia zarządu
     	39. Data dokonania wpisu dotyczącego ustanowienia zarządu
 (dzień–miesiąc–rok)
          -           -                  
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
	
(Informacje o likwidatorach należy wpisać na załączniku RFR-ZR „
Likwidator, reprezentant / przedstawiciel upadłego”)	
	
C.3	ZMIANA INFORMACJI O LIKWIDATORACH I/LUB SPOSOBIE REPREZENTACJI FUNDACJI RODZINNEJ PRZEZ LIKWIDATORÓW
(Jeśli zmianie uległa tylko informacja o likwidatorze, należy wypełnić załącznik RFR-ZR, a pole oznaczone numerem 42 należy przekreślić.)	
	40. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego otwarcia
 likwidacji
     	41. Data dokonania wpisu dotyczącego otwarcia likwidacji
 (dzień–miesiąc–rok)
           -          -                   
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
	42. Nowy sposób reprezentacji podmiotu przez likwidatorów
     

	
	
C.4	ZAKOŃCZENIE / UCHYLENIE LIKWIDACJI	
	43. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego otwarcia likwidacji fundacji rodzinnej 
     	44. Data dokonania wpisu dotyczącego otwarcia likwidacji
 (dzień–miesiąc–rok)
          -           -                   
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘	
	45. Sposób zakończenia likwidacji oraz data uchylenia likwidacji (dzień–miesiąc–rok) oraz organ podejmujący uchwałę i numer uchwały lub, jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – data sporządzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numer repertorium lub nazwa sądu i sygnatura sprawy.
     	
	46. Nazwa fundacji rodzinnej po zakończeniu likwidacji
     	
Część D	
	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	Jeśli wniosek dotyczy otwarcia likwidacji, należy wypełnić załącznik:
– RFR-ZR „Likwidator, zarządca, przedstawiciel / reprezentant upadłego” w celu wpisania informacji o likwidatorach,
– RFR-ZK „Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej” w celu wykreślenia organu reprezentacji i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji,
– RFR-ZL „Zmiana – pełnomocnik fundacji rodzinnej” w celu wykreślenia pełnomocników.
2.	W celu wpisania zmiany danych likwidatora / likwidatorów należy wypełnić załącznik RFR-ZR „Likwidator, zarządca, syndyk, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego. 
3.	Jeśli wniosek dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić załącznik:
– RFR-WK „Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej” w celu wpisania informacji o nowo powołanym organie reprezentacji oraz o sposobie reprezentacji,
– RFR-ZR „Likwidator, zarządca, syndyk, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego w celu wykreślenia likwidatora.
4.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez fundację rodzinną numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik RFR-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”.	
	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	RFR–ZR Likwidator, zarządca, syndyk, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego 	     	
2	RFR–WK Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej	     	
3	RFR–ZK Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej	     	
4	RFR–ZL Zmiana – pełnomocnik fundacji rodzinnej	     	
5	RFR–ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP	     	
6	     	     	
7			
D.1.2. Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	
1	     	     	
2	     	     	
3	     	     	
4	     	     	
5	     	     	
6			
7			

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis