Lp.	1.Wierzyciel
(imię i nazwisko/nazwa,  miejsce zamieszkania albo siedziba, adres oraz PESEL albo numer KRS wierzyciela, a w przypadku ich braku – inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację)	

2. Suma, w jakiej wierzytelność podlega uznaniu		
3. Suma, według której będzie obliczany głos wierzyciela w głosowaniu nad układem		
4. Kategoria, w jakiej wierzytelność podlega zaspokojeniu		
5.Informacja o istnieniu i rodzaju zabezpieczenia wierzytelności	•	TAK
•	NIE	Uwagi	
	
6. Informacja, czy wierzytelność jest uzależniona od warunku*	•	TAK
•	NIE	Uwagi		
7. Informacja, czy wierzycielowi przysługuje prawo potrącenia*	•	TAK
•	NIE	Uwagi		
8. Informacja o stanie postępowania sądowego, administracyjnego, sądowoadministracyjnego lub postępowania przed sądem polubownym w sprawie zgłoszonej wierzytelności, jej zabezpieczenia lub prawa potrącenia 		
9. Uzasadnienie uznania wierzytelności	
	
10. Uzasadnienie zaprzeczenia przez syndyka oświadczeniom wierzyciela	
	
11.Oświadczenie upadłego z uzasadnieniem	
	
11.1. Podpis upadłego		
11.2. Wzmianka, że upadły nie złożył oświadczenia w przedmiocie zgłoszonej wierzytelności oraz o przyczynie niezłożenia oświadczenia		

DATA i PODPIS SYNDYKA