WNIOSEK O NADANIE ORDERU LUB ODZNACZENIA
rower
jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek
     	
     
miejscowość i data sporządzenia wniosku

	
należy wypełnić pismem drukowanym
WNIOSEK o nadanie
orderu   -   odznaczenia*
     
nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia	nr rejestru

....................................................... / ...................	

     
nr pozycji w notatce lub wykazie	

1. Nr  PESEL      	2. Płeć
         
mężczyzna                                      kobieta   	
3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami)

     	4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)

     
	
5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami)

     	6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)

     
	
7. Data urodzenia	8. Miejscowość urodzenia

     	9. Obywatelstwo

     	

    
rok	
     
miesiąc	
  
dzień			
10. Miejsce zameldowania na pobyt stały	11. Dokument tożsamości
nazwa dokumentu      

seria      

numer      

     
nazwa wystawcy dokumentu	
     
województwo	     
miasto-dzielnica-gmina		

   -                 
kod pocztowy i miejscowość		

     
ulica	
     
nr domu	
     
nr mieszkania		
12.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa, 
sprzed zmiany w trybie administracyjnym)

     	13. Czy występują okoliczności określone w art. 3 ustawy o orderach i odznaczeniach?

   

(Wypełnić wpisując „tak” lub „nie”)	

     
14. Stanowisko	
     
miejsce pracy	
     
miejscowość 	
15.Posiadane ordery  lub odznaczenia	16. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP

.........................................................................................
 
.........................................................................................
 
.........................................................................................
 
.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

nazwa	nr legitymacji	data nadania		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
*Uwaga: we wnioskach dotyczących  cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2,  3, 4, 7, 8,  9, 10, 14, 15, 18 i 20. Pozostałe rubryki wypełnić 
w miarę możliwości.	

                                             strona 1/2	

17. Posiadane wyróżnienia, odznaki
     	                       

18. Uzasadnienie wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem zasług po  otrzymaniu ostatnio nadanego orderu lub odznaczenia (wielkość czcionki minimum 10 punktów)
     

	

     

     data                                                             pieczęć                                  podpis kierownika jednostki organizacyjnej  sporządzającej wniosek	
19. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a” . 
Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy  oraz wymiar kary.
Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu)
     

20. Wnoszę o nadanie (wypełniają organy uprawnione do występowania do Prezydenta RP z wnioskami o nadanie orderów lub odznaczeń) 

     
nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia

     
      data                                                              pieczęć                                                                          własnoręczny podpis wnioskodawcy                         	
21. Ewentualne dodatkowe opinie
     
	
22.Opinia Kapituły Orderu (dotyczy wniosku o nadanie orderu)
     
                                                                                
     
     data                                                               pieczęć  Kapituły                                                 podpis Kanclerza Orderu lub Sekretarza Kapituły                                                                                              	
     
Nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek
      	

strona 2/2