--------------------------------------------------
(pieczęć Wykonawcy / Wykonawców) 

Wykaz osób, które będą uczestniczyły w wykonywaniu zamówienia

Oświadczam, że dysponuję / będę dysponował*
Lp.	Imię i nazwisko osoby, 
która będzie uczestniczyła w wykonywaniu zamówienia	Doświadczenie i kwalifikacje zawodowe	Informacja o podstawie do dysponowania osobą	
1		Osoba spełniająca warunek udziału w postępowaniu, o którym mowa w pkt 3.2 Zaproszenia do składania ofert:
- wykształcenie: ...........................................................;
- nazwy postępowań o udzielenie zamówienia publicznego, których kontrolę lub audyt prowadziła wskazana osoba w okresie 3 lat przed terminem upublicznienia zaproszenia do składania ofert:
1) ..................................................,
2) ..................................................,
3) .................................................,
4) ................................................,
5) ................................................,
- postępowania, w których wskazana osoba reprezentowała strony przez Krajową Izbą Odwoławczą lub Sądem Okręgowym w związku ze skargą na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej w zakresie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego (wypełnić do oceny w ramach kryterium oceny „Potencjał kadrowy”):
1) .................................................., sygnatura sprawy: .................,
2) .................................................., sygnatura sprawy: .................,
3) ................................................., sygnatura sprawy: .................,
…) ................................................, sygnatura sprawy: .................;
10) ................................................, sygnatura sprawy: .................;		
2		Osoba spełniająca warunek udziału w postępowaniu, o którym mowa w pkt 3.2 Zaproszenia do składania ofert:
- wykształcenie: ...........................................................;
- nazwy postępowań o udzielenie zamówienia publicznego, których kontrolę lub audyt prowadziła wskazana osoba w okresie 3 lat przed terminem przed terminem upublicznienia zaproszenia do składania ofert:
1) ..................................................,
2) ..................................................,
3) .................................................,
4)................................................;.
5)…………………………………..
- postępowania, w których wskazana osoba reprezentowała strony przed Krajową Izbą Odwoławczą w zakresie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego (wypełnić jeżeli dotyczy – do oceny w ramach kryterium oceny „Potencjał kadrowy”):
1) .................................................., sygnatura sprawy: .................,
2) .................................................., sygnatura sprawy: .................,
3) ................................................., sygnatura sprawy: .................,
4) ................................................, sygnatura sprawy: .................;
5) ................................................, sygnatura sprawy: .................;