Załącznik nr 16

RFR-ZK	
Załącznik do wniosku 
o zmianę danych
w rejestrze fundacji rodzinnych  	

Rejestr 
Fundacji Rodzinnych	ZMIANA – ZARZĄD / RADA NADZORCZA 
FUNDACJI RODZINNEJ	

DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa 
     
	
Jeśli osób, dla których należy dokonać odpowiedniego wpisu, jest więcej niż jedna, informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach
załącznika RFR-ZK przekreślając na nich pole w części I.2 oraz pole oznaczone numerem 4 w części II.2.	
Część I	
	
I.1	OKREŚLENIE ORGANU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	1. Zgłoszenie dotyczy:	
	   1.  Zarząd 		   2.  Rada nadzorcza	
-	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 lub 2 w części I.2 można zaznaczyć jeden z kwadratów: 1, 2, 4 lub 5.
-	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 w części I.2 można zaznaczyć kwadrat 1 lub 3.	
	
I.2	OKREŚLENIE RODZAJU WPISU	
	2. Wpis dotyczy:	
	       1.	Zmiany informacji o osobach wchodzących 
w skład organu fundacji rodzinnej	   3.	Wykreślenia organu nadzoru	
	       2.	Zmiany sposobu reprezentacji łącznie ze zmianą
informacji o osobach wchodzących w skład
organu uprawnionego do reprezentacji fundacji rodzinnej 	   4.	Wykreślenia sposobu reprezentacji łącznie 
z organem uprawnionym do reprezentacji fundacji rodzinnej	
			   5.	Zmiany informacji o sposobie reprezentacji	

1)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy wypełnić pole oznaczone numerem 3 w części II oraz odpowiednie pola w części III.  
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy wypełnić pola oznaczone numerami 3 i 4 w części II oraz odpowiednie pola w części III.  
3)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 lub 4 należy wypełnić pole oznaczone numerem 3 w części II. Pola w pozostałych częściach załącznika należy przekreślić.
4)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 5 należy wypełnić tylko pole oznaczone numerem 4 w części II.
UWAGA ! Wszystkie pola, w których nie będą wpisane dane, należy przekreślić.	
Część II	
	
II.1	DANE ORGANU FUNDACJI RODZINNEJ	
	3. Nazwa organu
     	
	
II.2	ZMIANA SPOSOBU REPREZENTACJI FUNDACJI RODZINNEJ	
	4. Nowy sposób reprezentacji fundacji rodzinnej
     	

Część III	
	
III.1	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU  	
	1.	Wpis dotyczy:	
		1.	Wykreślenia jednej osoby i wpisania nowej osoby		3.	Wykreślenia osoby	
		2.	Zmiany danych osoby		4.	Wpisania nowej osoby	
	1)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 4 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, 
a w polach oznaczonych numerami od 5 do 17 wpisać dane nowej osoby.
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 4 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące
osobę, a w polach oznaczonych numerami od 5 do 17 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym:
	jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
	w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.
3)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 4, a pola od 5 do 17 przekreślić.
4)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 5 do 17, a pola od 2 do 4 przekreślić.	
	Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie	
	2.	Nazwisko  
     	3.	Imiona
     	
	4.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	
Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana	
	5.	Nazwisko 
     	6.	Imiona
     	
	7.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji	
	8. Funkcja osoby w organie reprezentacji
     	
III.2	NOWY ADRES DLA KORESPONDECJI CZŁONKA ORGANU	
9.	Województwo
     	10.	Powiat
     	
11.	Gmina
     	11.	Miejscowość
     	
12.	Ulica
     	14.	Nr domu
     	15.	Nr lokalu
     	
16.	Kod pocztowy
     	17.	Poczta
     	
Część IV	
	
IV.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	

	
* Niepotrzebne skreślić.