Załącznik nr 17

RFR-ZL	
Załącznik do wniosku 
o zmianę danych
w rejestrze fundacji rodzinnych  	
Rejestr
Fundacji
Rodzinnej	ZMIANA  –
PEŁNOMOCNIK FUNDACJI RODZINNEJ	
	
DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa 
     	
Część I	
I.1	DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	
	1.	Wpis dotyczy:	
		1.	Wykreślenia jednego pełnomocnika i wpisania nowego pełnomocnika		3.	Wykreślenia pełnomocnika	
		2.	Zmiany danych pełnomocnika		4.	Wpisania ustanowionego pełnomocnika	
	
1)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, 
a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać dane nowej osoby.
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące
osobę, a w polach oznaczonych numerami od 6 do 18 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym:
	jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
	w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.
3)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 5, a pola oznaczone numerami od 7 do 18
przekreślić.
4)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 7 do 18, a pola oznaczone numerami od 3 do 5
przekreślić.	
	Dane pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie	
	2.	Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne	
		 			
	3.	Nazwisko 
     	4.	Imiona
     	
	5.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	
	
Dane nowego pełnomocnika lub nowe dane pełnomocnika w przypadku zmiany danych	
	6.	Określenie pełnomocnictwa:	
		Pełnomocnictwo ogólne			
	7.	Nazwisko  
     	8.	Imiona
     	

	9.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	
I.2	NOWY ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	
10.	Województwo
     	11.	Powiat
     	
12.	Gmina
     	13.	Miejscowość
     	
14.	Ulica
     	15.	Nr domu
     	16.	Nr lokalu
     	
17.	Kod pocztowy
     	18.	Poczta
     	
I.3	DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	

1.	Wpis dotyczy:	

	1.	
Wykreślenia jednego pełnomocnika i wpisania nowego pełnomocnika	
	3.	
Wykreślenia pełnomocnika	

	2.	
Zmiany danych pełnomocnika	
	4.	
Wpisania ustanowionego pełnomocnika	

1)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, 
a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać dane nowej osoby.
2)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące
osobę, a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym:
	jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
	w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.
3)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 5, a pola oznaczone numerami od 6 do 18
przekreślić.
4)	W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 6 do 18, a pola oznaczone numerami od 3 do 5
przekreślić.	

Dane pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie	

2.	Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne 	

	

	

3.	Nazwisko 
     	
4.	Imiona
     	

5.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	

Dane nowego pełnomocnika lub nowe dane pełnomocnika w przypadku zmiany danych	

6.	Określenie osoby:	

	
Pełnomocnik	

	
7.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	
8.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	

9.	Numer PESEL / Data urodzenia*
                                                                                                                                                    	

I.4	NOWY ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ	

10.	Województwo
     	
11.	Powiat
     	

12.	Gmina
     	
13	Miejscowość
     	

14.	Ulica
     	
15.	Nr domu
     	
16.	Nr lokalu
     	

17.	Kod pocztowy
     	
18.	Poczta
     	

Część II	

II.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	

     	

* Niepotrzebne skreślić.