D - 2 A
                                      
Skarżysko - Kamienna, dnia ………..………………
……………...............….……….. 
…………...............……….……..
………….......….......…………...
             ( imię i nazwisko, adres )

OŚWIADCZENIE – A
kierownika budowy (robót)
(dla robót budowlanych wykonanych bez odstępstw od zatwierdzonego projektu budowlanego)

              Pouczony o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy ja, niżej podpisany 

…...………………………………………………................................................………..........................…………..,
(imię i nazwisko)
pełniący obowiązki kierownika budowy w trakcie realizacji inwestycji wykonywanej na podstawie decyzji/zgłoszenia:

..…………………………………………………...........................……........……………………………..................

.…………………………………………………............................………........………………………….................,
(nazwa organu, nr i data wydania decyzji zezwalającej na budowę/ data przyjęcia zgłoszenia)

oświadczam,
że zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, obiekt budowlany tj.:

..……………………………………………………........……………………….............................………................
..…………………………………………………........…………………….............................……………................
.………………………………………………........…………............................………………………….................,
    (nazwa i adres inwestycji - wg decyzji zezwalającej na budowę/ przjętego zgłoszenia )

wykonano zgodnie z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę/zgłoszenia oraz przepisami,

teren budowy doprowadzono do należytego stanu i porządku - a także - w razie korzystania - ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu.

          Jednocześnie oświadczam, że wbudowane wyroby budowlane posiadały odpowiednie oznakowanie „B” lub „CE”    i załączoną informację o wyrobie, instrukcję jeżeli była wymagana.

          Ponadto oświadczam, że stosownie do art. 57 ust.1a ustawy Prawo budowlane z 1994r. dokonałam/łem pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia,      o którym mowa w art. 34 ust.6 pkt 1 w/w ustawy. 

Po dokonaniu pomiarów powierzchnia użytkowa budynku wynosi  –  ………….………….

……..…………….....………………
 ( nr uprawnień, podpis kierownika budowy)

 w przypadku budynku wielorodzinnego dołączyć wyniki pomiarów poszczególnych lokali mieszkalnych

Pouczenie:
Zgodnie z ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny:
Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej ze fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytanie, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karna grożąca jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinie lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1. , podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygniecie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinie lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygniecie sprawy.
§ 6. przepisy § 1 – 3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania pod rygorem odpowiedzialności karnej.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

             Zgodnie 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej: „RODO”) – (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016r., informujemy, że przysługuje Pani/Panu określone poniżej prawa związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Skarżysku-Kamiennej (zwanego dalej: „PINB”)
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Skarżysku-Kamiennej z siedzibą przy ul. Sikorskiego 20, 26-110 Skarżysko-Kamienna, tel. 41-2523-165. 
2.	W sprawach związanych z Pani/Pana danymi osobowymi można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych – telefonicznie, pisemnie – na adres jak wyżej lub drogą mailową pod adresem e-mail: iod@skarzysko.pinb.gov.pl. 
3.	„PINB” przetwarza Pani/Pana dane osobowe, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i lit. e „RODO”, przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, przepisów Prawa budowlanego i innych przepisów, w celu realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa.
4.	W związku z przetwarzaniem danych osobowych w celach wskazanych w pkt 3, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą pozostałe strony i uczestnicy postępowania administracyjnego, ich pełnomocnicy, organy administracji publicznej, Policja, Prokuratura i inne instytucje realizujące zadania wynikające z przepisów prawa. 
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji odpowiedniego celu przetwarzania wskazanego w pkt 3, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. 
7.	W związku z przetwarzaniem przez „PINB” danych osobowych przysługuje Pani/Panu:  prawo dostępu do swoich danych osobowych; prawo do sprostowania danych; prawo do usunięcia danych, z zastrzeżeniem, że gdy przetwarzanie danych następuje na podstawie przepisów prawa, dane te mogą być usunięte po zakończeniu okresu archiwizacji;  prawo do ograniczenia przetwarzania danych; prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
8.	 Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Podanie przez Panią/Pana określonych danych osobowych w „PINB” jest wymogiem wynikającym z przepisów prawa. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości realizacji Pani/Pana wniosku – załatwienie sprawy.
10.	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.

                                                                             Zapoznałam/em się:  ……..………………………...........………………
                ( data, podpis kierownika budowy)