Oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………….……
             imię i nazwisko

jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § l i  §6 Ustawy Kodeks karny*

oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko

…………………………………..…………………..……………………..………………………
imię i nazwisko dziecka

oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

……………………………………………..……...
                miejscowość, data

……………………………..…………………….….....……………..
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

* Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub 
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.