Załącznik nr 19
	
KRS-ZP	WIERZYCIELE	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Załącznik do wniosku o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym	

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa / firma / nazwisko i imię 
     
	
IDENTYFIKACJA WIERZYTELNOŚCI	
	Sygnatura sprawy
(Zgodna z podaną we wniosku KRS-Z41 w polu numer 33).
     
	
Jeśli istnieje potrzeba wpisania jeszcze więcej niż pięciu wierzycieli, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach
załącznika KRS-ZP Wierzyciele.	
Część I	
	
I.1	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
	6. Numer PESEL	                                                      
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.2	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
	6. Numer PESEL	                                                      
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.3	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).	   TAK      NIE	
KRS-ZP    1/2	

	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
	6. Numer PESEL	                                                      
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.4	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
	6. Numer PESEL	                                                      
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.5	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić).	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
	6. Numer PESEL	                                                      
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer identyfikacyjny REGON	
Część II	
	
II.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK 	
		
KRS-ZP    2/2