WNIOSEK O PATRONAT  
Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad
1.	Organizator/wnioskodawca (proszę podać pełną nazwę i adres do korespondencji oraz imię i nazwisko, tel., adres e-mail osoby kontaktowej):

2.	Pełna nazwa przedsięwzięcia (rodzaj i tytuł):

3.	Miejsce i termin/ czas trwania przedsięwzięcia:
	
4.	Zasięg przedsięwzięcia:
	□ międzynarodowy
	□ ogólnopolski
	□ wojewódzki	
□ inny (jaki?)	
5.	Uzasadnienie wystąpienia o honorowy patronat Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad (wskazanie związku przedsięwzięcia z zadaniami realizowanymi przez GDDKiA):

6.	Cel przedsięwzięcia:

7.	Partnerzy oraz współorganizatorzy:

8.	Zaproszeni goście oraz prelegenci występujący podczas organizowanego przedsięwzięcia:

9.	Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:

10.	Dla ilu przedstawicieli GDDKiA organizator zapewni możliwość bezpłatnego udziału
w przedsięwzięciu (z wyłączeniem kosztów wyżywienia i zakwaterowania oraz innych dodatkowych aktywności)? Proszę podać liczbę osób mogących wziąć bezpłatny udział.
……………………………………………………………………………………………………..
11.	Źródła finansowania przedsięwzięcia:

12.	Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny?

	□   tak (szczegółowa informacja o kosztach uczestnictwa)	
		
	□   nie
13.	Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia?

	□   tak (w jaki sposób?)	
	□   nie
14.	Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?

	□   tak (należy podać informację czy poprzednie edycje były objęte patronatem GDDKiA)
	
	□   nie
15.	Czy wystąpiono o objęcie patronatem przedsięwzięcia do innych instytucji? 

	□   tak (proszę wymienić te instytucje)
	
	□   nie
16.	Załączniki:

	□ program przedsięwzięcia (obowiązkowy)
	□ inne (fakultatywne)

	...........................................	......................................................................
	Data	Podpis wnioskodawcy

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych:
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad, ul. Wronia 53, 00-874 Warszawa, tel. (022) 375 8888,
e-mail:kancelaria@gddkia.gov.pl.
W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, można kontaktować się
z Inspektorem Ochrony Danych, za pośrednictwem adresu e-mail: iod@gddkia.gov.pl
Dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku a także w celu archiwizacji.
Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. f rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i  Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwane „RODO” – przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów Administratora danych oraz art. 6 ust. 1 lit. c – przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze danych
w zakresie archiwizacji, który wynika z ustawy o narodowym zasobie archiwalnym
i archiwach.
Dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad oraz mogą być przetwarzane przez podmioty przetwarzające na podstawie zawartych umów.
Dane osobowe będą przechowywane przez okres rozpatrywania wniosku a następnie przez okres archiwizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do danych, sprostowania, a także na warunkach określonych w RODO, prawo usunięcia danych oraz ograniczenia przetwarzania.
Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych jest dobrowolne jednak niezbędne do rozpatrzenia wniosku.
Przetwarzane dane osobowe mogą być pozyskiwane bezpośrednio od osoby, której dane dotyczą lub od innych osób albo podmiotów składających wnioski.
Przetwarzane dane osobowe obejmują w szczególności imię i nazwisko, dane kontaktowe oraz inne dane osobowe zawarte we wniosku.
W ramach funkcjonowania systemów teleinformatycznych Administratora dane osobowe mogą być przechowywane w centrach przetwarzania danych (serwerach chmurowych) znajdujących się w państwach trzecich. Podstawą takiego przekazania są standardowe klauzule umowne (art. 46 ust. 2 lit c RODO). Szczegółowe informacje na temat warunków przekazania Państwa danych osobowych do państw trzecich możne udzielić Inspektor Ochrony Danych – kontakt iod@gddkia.gov.pl.