WNIOSEK
O WYKREŚLENIE ZAKŁADU Z REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ
..................................................                                                                                     (miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny                                                                                  w Świdniku 
	Na podstawie art. 65 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2023r. poz. 1448).
.......................................................................................................................................................                  (imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
.......................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)
.......................................................................................................................................................(PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wykreślenie z rejestru zakładów,
o którym mowa w art. 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności 
i żywienia,
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................(dokładna nazwa i siedziba zakładu objętego wnioskiem o wykreślenie oraz numer wpisu do rejestru)
Podstawa wykreślenia zakładu z rejestru:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (określić podstawę wykreślenia z rejestru)

…..................................................................                                                                                (imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy                                                                                            lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)
Załączniki do wniosku3) 
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego	 	
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE	 	
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej	 	
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych	 	
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych	 	
Objaśnienia:
1)  Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. 2004 r. Nr 10, poz. 76, 
z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).  2)  Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.                            3)  Zaznaczyć właściwe. 
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, należy dołączyć:                                                                                                                                        1)  aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;                                                                                         2)  zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;                                                                         3)  kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej 
w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub                                                                      4)  zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - 
w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;                                                           5)  wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.