Załącznik nr 22
	
KRS-Z21	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Wniosek o zmianę danych podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji
społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej
ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO
WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO, KTÓRA NIE MA Z INNEGO
TYTUŁU OBOWIĄZKU DOKONANIA WPISU DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO.	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
A.1	DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer KRS	                                                                                                                                                     	
	7.	Oznaczenie rodzaju organizacji	
	 1.	Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego	
	 2.	Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego	
	 3.	Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego	
	 4.	Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku publicznego	
	8.	Nazwa
     	
	9.	Numer identyfikacyjny REGON	                                                                                                                                    	
	KRS-Z21	1/4	

Część B	
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	10.	Wnioskodawca:	
	 1.	Podmiot, którego dotyczy wpis	 2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 11 i 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te
należy przekreślić.	
	11.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	12.	Imię
     	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	13.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	14.	Imię
     	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	15.	Ulica
     	16.	Nr domu
     	17.	Nr lokalu
     	18.	Miejscowość
     	
	19.	Kod pocztowy
     	20.	Poczta
     	21.	Kraj
     	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	22.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	23.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	24.	Ulica
     	25.	Nr domu
     	26.	Nr lokalu
     	27.	Miejscowość
     	
	28.	Kod pocztowy
     	29.	Poczta
     	30.	Kraj
     	
Część C	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i załącznikach:	
•	Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.
•	Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje
możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.	
C.1	ZMIANA NAZWY PODMIOTU	
	31.	Nowa nazwa
     	
	KRS-Z21	2/4	

C.2	ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU
•	W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40.	
	32.	Województwo
     	33.	Powiat
     	
	34.	Gmina
     	35.	Miejscowość
     	
	36.	Ulica
     	37.	Nr domu
     	38.	Nr lokalu
     	
	39.	Kod pocztowy
     	40.	Poczta
     	
C.3	ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ	
	41.	Nowy adres strony internetowej
     	
	42.	Nowy adres poczty elektronicznej
     	
C.4	ZMIANA STATUTU	
	43.	Data zmiany statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek
redakcyjnych)
     	
C.5	ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT	
	44.	Podmiot jest utworzony na czas:	
	 1.	Oznaczony, jaki ?      	
	 2.	Nieoznaczony	
	 3.	Bez zmian	
C.6	ZMIANA ORGANU SPRAWUJĄCEGO NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister lub inny)	
	45.	Nowa nazwa organu
     	
C.7	ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU	
	46.	Nowy cel działania
     	
KRS-Z21	3/4	

	cd. Nowego celu działania
     	
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub nowego oddziału lub wykreślenia jednostki terenowej lub oddziału, lub zmiany informacji
o jednostce terenowej lub oddziale podmiotu należy wypełnić załącznik KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki
organizacyjne.
2.	W celu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu. W celu wykreślenia organu uprawnionego do
reprezentacji lub organu nadzoru, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu
reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu.
3.	Jeśli zmianie uległa prowadzona działalność pożytku publicznego, należy wypełnić załącznik KRS-Z-OPP Zmiana – działalność pożytku
publicznego.
4.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON należy wypełnić
załącznik KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP.	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
2	KRS-WK Organy podmiotu	     	
3	KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu	     	
4	KRS-Z-OPP Zmiana – działalność pożytku publicznego	     	
5	KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP	     	
6	     	     	
7	     	     	
D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1	     	     	 	 	
2	     	     	 	 	
3	     	     	 	 	
4	     	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	
	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
	KRS-Z21	4/4