Załącznik nr 2a

INFORMACJA O ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO

Ja ........................................................................................ syn /córka* ................................. 
(imię i nazwisko) 								(imię ojca)

nr PESEL........................................................................................................................................
(PESEL)

informuję, że oświadczenie lustracyjne, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października
2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388 j. t.) złożyłem*/ złożyłam* w dniu 

......................................................................................................................................................
(data złożenia oświadczenia)

do ......................................................................................................................................................
(organ któremu przedłożono oświadczenie)

w związku z .................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

…………………………………………………………..

(miejscowość, data)  (własnoręczny podpis)

 Właściwe podkreślić.