Legnica, dnia …………….
……………………………
Nazwa szkoły/placówki

Państwowy Powiatowy 
Inspektor Sanitarny 
w Legnicy
ul. Mickiewicza 24
59-220 Legnica

WNIOSEK O POZYTYWNĄ OPINIĘ W SPRAWIE ZAWIESZENIA ZAJĘĆ

Na podstawie § 18  rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach (Dz. U. z 2020 r. poz. 1604)
występuję o wydanie pozytywnej opinii w sprawie zawieszenia zajęć w trybie stacjonarnym dla klasy/klas……………………………….. Szkoły ……………………...…………………..,
w terminie od ……………..do …………………………, 
ze względu na pozytywny wynik testu w kierunku SARS-CoV-2 stwierdzony u ……………..
…………………………………………………………………………………………………..
Osoba zakażona ostatni raz kontaktowała się z uczniami i personelem w dniu………………...
Numer zgłoszenia przekazania osób na kwarantannę za pomocą formularza online ………………..

                                                                                                              …………………………
                                                                                                                 Pieczęć i podpis