...................................................................		
(podmiot ksrg)		
POTWIERDZENIE
PRZEKAZANIA TERENU, OBIEKTU LUB MIENIA*
OBJĘTEGO DZIAŁANIEM RATOWNICZYM	
Dotyczy zdarzenia w ................................................................................................................................	
(miejscowość, adres)	
...................................................................................................................................................................
W dniu ........................................................................... o godzinie .......................................................,	
zgodnie z § 21 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
3 lipca 2017 r. w sprawie szczegółowej organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego
(Dz. U. poz. 1319) przekazuję (właścicielowi, zarządcy, użytkownikowi, przedstawicielowi
samorządu terytorialnego, Policji, straży gminnej/miejskiej)*	
...................................................................................................................................................................	
(imię i nazwisko)	
do nadzorowania i zabezpieczenia następujący/ce teren, obiekt lub mienie*:	
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................,	
które objęte były działaniami ratowniczymi.	
Uwagi szczegółowe:	
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................	
Przekazujący	Przejmujący	
(stopień służbowy, imię i nazwisko)	(imię i nazwisko, adres służbowy lub zamieszkania
oraz numer telefonu)	
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................	..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................	
(podpis)	(podpis)	
Miejscowość........................................................, dnia ............................................................................	
* Niepotrzebne skreślić.