WNIOSEK
O WPIS ZAKŁADU DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ
.................................................                                                                                     (miejscowość, data)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny                                                                     		w Świdniku               
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności 
i żywienia (Dz. U. z 2023r. poz. 1448), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004 r., str.1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):

....................................................................................................................................................... (imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)  
       ....................................................................................................................................................... (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)
.......................................................................................................................................................(PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)
wnosi o wpis do rejestru zakładów 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)3)
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)
Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)4) ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu5):    ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................
							          (imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy  
                                                                                                              lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku6)
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego	 	
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE	 	
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej	 	
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych - dotyczy działalności w zakresie dostaw bezpośrednich	 	
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych	 	
Objaśnienia:                                                                                                                         1)  Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76, 
z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).        2)  Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.                          3)  Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Dla obiektów lub urządzeń ruchomych właściwym w sprawach rejestracji oraz zatwierdzenia jest państwowy powiatowy inspektor sanitarny lub państwowy graniczny inspektor sanitarny właściwy ze względu na siedzibę zakładu, a dla obiektów lub urządzeń tymczasowych – właściwy ze względu na miejsce prowadzenia działalności przez zakład.                                                                                                     4)  Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG). Producenci rolni prowadzący działalność w zakresie dostaw bezpośrednich wpisują określenie "działalność w zakresie dostaw bezpośrednich".                           5)  Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produkujących różne rodzaje żywności, należy je wymienić dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników do wniosku.                    Zakłady prowadzące działalność gospodarczą w zakresie pośrednictwa w sprzedaży żywności "na odległość" (sprzedaży wysyłkowej lub sprzedaży przez Internet) wpisują właściwy rodzaj i sposób sprzedaży z podaniem adresu e-mail i strony internetowej w przypadku tej formy działalności gospodarczej.                                                                                                                   6)  Zaznaczyć właściwe. 
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, należy dołączyć:                                                                                                                                     1)  aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;                                                                                 2)  zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;                                                                                3)  kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej 
w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub                                                                             4)  zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji                 producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;                                                   5)  wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. Unii Europejskiej Nr L119/1), zwanego dalej RODO, Państwowy Powiatowy inspektor Sanitarny w Świdniku informuje, że:

1.	Administratorem przetwarzanych danych osobowych jest Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Świdniku, z siedzibą Al. Lotników Polskich 1, 21-045 Świdnik. Dane kontaktowe: tel.: (81) 745-56-10, fax: (81) 468-70-20 e:mail: psse.swidnik@sanepid.gov.pl.
2.	Funkcję Inspektora Ochrony Danych pełni p. Paweł Szewczyk.
Dane kontaktowe: tel.: (81) 745-56-16, e:mail: iodo.psse.swidnik@sanepid.gov.pl.
3.	Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c, d i e RODO; Ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 338 z późn. zm.) oraz innych ustaw i rozporządzeń wykonawczych powszechnie obowiązujących w celu:
a)	realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego polegających na sprawowaniu zapobiegawczego 
i bieżącego nadzoru sanitarnego oraz prowadzeniu działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej w zakresie chorób zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska, a także na prowadzeniu działalności oświatowo-zdrowotnej,
b)	realizacji uprawnień i obowiązków świadczeniodawców oraz osób przebywających na terytorium RP w zakresie zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
Przetwarzanie szczególnych kategorii danych osobowych odbywa się na podstawie art. 9 ust. 2 RODO.
4.	W przypadku przetwarzania danych osobowych w celach określonych w pkt. 3 podanie danych wynika z przepisów prawa. Dane przetwarzane w celach określonych w pkt. 3 pozyskiwane są od stron i uczestników postępowania, wnioskodawców, petentów, z publicznie dostępnych rejestrów, od innych organów jak również od podmiotów, które na mocy odrębnych przepisów zobowiązane są przekazywać dane organom Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
5.	Przetwarzanie danych może odbywać się również na podstawie zgody osoby – ar. 6 ust. 1 lit. a RODO. Podanie danych osobowych w tym przypadku jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji określonego celu.
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych – jeżeli uznają Państwo, że przetwarzanie danych osobowych przez Administratora, narusza przepisy RODO.
7.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3 lub wynikających z przepisów prawa, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.
8.	Informujemy, że podanie danych jest obowiązkowe, a podstawa prawna obligująca do podania tych danych ustalona jest przepisami prawa, które określają zadania wykonywane przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Świdniku. Zasady uprawniające do w/w określają art. 15-18 oraz 20-21 RODO.
9.	Dane udostępnione przez Pana/Panią nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
10.	Administrator nie będzie przekazywał danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
11.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu.

Zapoznałem/łam się …………………………………………………… dnia ……………………………………
			(imię i nazwisko)		

							……………………………………………
								(podpis)