DW-4	WNIOSEK O WYDANIE ODPISU
Z REJESTRU ZASTAWÓW	

WNIOSKUJĄCY	
Imię i nazwisko / Nazwa	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Kraj – Miejscowość 	Poczta	Kod pocztowy	

POZYCJA REJESTRU	RODZAJ ODPISU	
1. Podaj numer pozycji	2. Zakreślić jeden z kwadratów	
	Aktualny			Skrócony			Pełny