Załącznik 1D - budżet państwa
(projekty wymienione w pkt 17 lit. d Procedury)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU  
minister właściwy do spraw 
rozwoju regionalnego

Warszawa,                r.

(symbol jednostki)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU
minister właściwy do spraw budżetu

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu państwa

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty ................ zł z rezerwy celowej (część 83, poz. 8) budżetu państwa na rok …… do części ......-........................................................ w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej

.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	
							Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego

								..........................................................	
       (podpis, pieczęć imienna)

Zaakceptowana przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego kwota wniosku - ……….zł

Załącznik 1D - budżet środków europejskich
(projekty wymienione w pkt 17 lit. d Procedury)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU  
minister właściwy do spraw 
rozwoju regionalnego

Warszawa,                r.

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU
minister właściwy do spraw budżetu

(symbol jednostki)

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu środków europejskich

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty ................ zł z rezerwy celowej (część 83, poz. 98) budżetu środków europejskich na rok …… do części ......-......................................... w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej

.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	
							Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego

								..........................................................	
       (podpis, pieczęć imienna)

Zaakceptowana przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego kwota wniosku - ……….zł

Załącznik 1D
Uzasadnienie wniosku, 

Nazwa programu ...............................................................

A. Tabela 1. Informacja o projektach/działaniach, dla których wnioskuje się o przyznanie środków z rezerwy celowej na finansowanie
Lp.	Tytuł programu/projektu/ grantu blokowego/
funduszu	Numer programu/
projektu/ grantu blokowego/
funduszu	Data podpisania umowy o dofinansowanie lub pre-umowy	Jednostka realizująca 
programu/projektu/ grantu blokowego/
funduszu	Wnioskowana kwota 
finansowania z rezerwy celowej w 20……. r.	Klasyfikacja budżetowa	Końcowy termin kwalifikowalności wydatków  z  realizacji programu/projektu/ grantu blokowego/funduszu	
						Dział	Rozdział	Paragraf – budżet państwa	Paragraf – budżet środków europejskich		
1	2	3	4	5	6	7	8	9a	9b	10	

											

1.	a) Ogólny opis projektu
b) Charakterystyka finansowania projektu/zadania:
- całkowita wartość projektu - ……….zł, w tym:
- wydatki kwalifikowalne - …….zł,
- wydatki niekwalifikowalne - ….zł, 
w podziale na poszczególne lata zgodnie z aktualnym wnioskiem o dofinansowanie projektu, pre-umową, lub umową o dofinansowanie projektu,
- wkład własny finansowany ze środków beneficjenta - ………….zł, w podziale na poszczególne lata,
- wkład własny pokrywany ze środków budżetu państwa - ………zł, w podziale na poszczególne lata,
- informacja o wydatkach poniesionych przez beneficjenta na dzień złożenia wniosku przez dysponenta (wydatki z budżetu państwa, z budżetu środków europejskich oraz wkład własny niepochodzący z budżetu państwa).
2.	Szczegółowa kalkulacja kosztów wraz z uzasadnieniem.
3.	Środki zaplanowane w budżecie dysponenta na realizację projektu wraz z informacją, iż środki zaplanowane w budżecie są niewystarczające (w przypadku zaplanowania środków w budżecie dysponenta należy podać wysokość przyznanych środków oraz informacje w jakiej wysokości środki te zostały  wykorzystane). Należy również podać aktualną informację o wykorzystaniu środków na dany program oraz na wszystkie programy w części/częściach dysponenta zgodnie z tabelą stanowiącą załącznik do Uzasadnienia wniosku na dzień wnioskowania o środki przez dysponenta.
4.	Środki przyznane wcześniej decyzjami  z rezerwy celowej na realizację Projektu/Działania w ………… roku,,.
5.	Informacja na temat złożenia wniosku o płatność (czy został złożony wniosek o płatność oraz ewentualne powody, dla których taki wniosek nie został złożony lub informacja o ewentualnym spodziewanym terminie złożenia wniosku o płatność).
6.	Planowany termin płatności wnioskowanej kwoty: ........
7.	 W przypadku gdy wnioskowana kwota obejmuje środki przyznane decyzją o zapewnieniu finansowania z rezerwy celowej należy podać:
•	Numer i datę decyzji  o zapewnieniu finansowania: ………….,
•	Kwotę z decyzji o zapewnieniu finansowania: Ogółem: …………….…,  w tym rok …..  (w podziale na finansowanie i współfinansowanie):…….,
•	W przypadku uruchomienia już części środków wynikających z decyzji o zapewnieniu finansowania, należy podać kwotę (w podziale na finansowanie i współfinansowanie), data i numer decyzji  uruchamiającej środki z rezerwy celowej: ………,
•	Informację w jakiej wysokości wnioskowana aktualnie kwota wynika z decyzji o zapewnieniu finansowania w podziale na finansowanie i współfinansowanie (w przypadku kilku decyzji o zapewnienie finansowania należy kwoty dla każdej z nich wskazać oddzielnie): .........,
•	Termin rozstrzygnięcia przetargu w ramach realizacji ww. projektu: ………,
•	Kwotę rozstrzygniętego przetargu: ……………,
•	Informację czy w ………roku dysponent będzie wnioskował o pozostałe środki przyznane na zadanie w decyzji o zapewnieniu finansowania (w przypadku gdy wnioskowana kwota jest niższa niż określona na …… w decyzji o zapewnieniu finansowania przedsięwzięcia): ……………..
B. Informacja dotycząca kosztów operacyjnych wdrażania działań
1.	Nazwa i numer działania/projektu: ........................................................................................................................................................
2.	Jednostka wdrażająca, której koszty operacyjne mają być pokryte z rezerwy: ...........................................................................................................................
3.	Ogólny opis zadań związanych z wdrażaniem działania/programu wraz z harmonogramem ich realizacji
.................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Termin realizacji zadania:
a)	Termin rozpoczęcia:  .....................................................................
b)	Termin zakończenia: ......................................................................
5.	Wnioskowana kwota dotacji z rezerwy celowej budżetu państwa z uwzględnieniem klasyfikacji budżetowej: ..........................................................................
6.	Szczegółowa kalkulacja kosztów (zgodnie z paragrafami klasyfikacji budżetowej) wraz z ich uzasadnieniem: .........................................................................
7.	Termin/y płatności wnioskowanej kwoty z rezerwy celowej: ........................................................................................................................................................

C.	Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień 

Osoba wyznaczona do kontaktu u dysponenta części budżetowej (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail): …………….

Tabela 2. Osoby wyznaczone do kontaktu u beneficjentów/instytucji wdrażającej/instytucji pośredniczącej 
Lp.	Tytuł projektu	imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail	

			

Sprawdzono pod względem formalnym, rachunkowym, poprawności klasyfikacji budżetowej oraz zasadności wnioskowanych kwot ze względu na zabezpieczone środki w budżecie

................................................................
(podpis głównego księgowego dysponenta części, na rzecz którego mają zostać uruchomione środki)

Załącznik do Uzasadnienia wniosku: 

Informacja o wykorzystaniu (wydatkowaniu) środków na dany program oraz na wszystkie programy w części dysponenta
wg stanu na dzień…………	
Wydatki według kategorii	Wydatki Budżetu Państwa –
Ogółem
	Wydatki Budżetu Państwa –
Finansowanie	Wydatki Budżetu Państwa –
Współfinansowanie	Wydatki Budżetu Środków Europejskich	
	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan
po zmianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zmianach	Wykonane	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zmianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zamianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	
	1	2	3	4 = (3/2)	5	6	7	8 = (7/6)	9	10	11	12 = (11/10)	13	14	15	16 = (15/14)	
Wydatki ogółem części budżetowej,
 do której zostaną uruchomione środki nr…..																	
Wydatki ogółem dla części na 
Wynagrodzenia
i pochodne																	
Środki przekazane do części z rezerwy celowej w ….r.																	
Wydatki ogółem dla części 
bez wynagrodzeń
i pochodnych oraz bez środków przekazanych do części z rezerw celowych																	
Wydatki na Program, 
na który wnioskowane są środki																	

															………………………………………………..
																(podpis głównego księgowego
																dysponenta części budżetowej)