KRS-WK 	ORGANY PODMIOTU / WSPÓLNICY UPRAWNIENI DO REPREZENTOWANIA SPÓŁKI	

Krajowy Rejestr Sądowy	Załącznik do wniosku o rejestrację 
lub o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców 
lub rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej	
			
DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa / firma 	
	Jeśli w skład organu wchodzą więcej niż dwie osoby lub wspólników reprezentujących spółkę jest więcej niż dwóch,  informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WK. W przypadku gdy wpis dotyczy organu reprezentacji, informację o sposobie reprezentacji należy wpisać tylko na pierwszym egzemplarzu załącznika, a na pozostałych pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić. 	
Część I		
I.1	określenie organu podmiotu / wspólników uprawnionych do reprezentowania spółki, których dotyczy wpis
Dla samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w celu wpisania osób wchodzących w skład rady społecznej, należy w polu oznaczonym numerem 1 zaznaczyć kwadrat 3 „organ nadzoru”, w polu oznaczonym numerem 2 wpisać wyrażenie „rada społeczna”. 	
	1.	Zgłoszenie dotyczy:	
			1.		Organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu		2.		Wspólników uprawnionych do reprezentowania spółki		3.		Organu nadzoru	
	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pole oznaczone numerem 2 w części I.1 należy przekreślić.
W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 pole oznaczone numerem 3 w części I.2 należy przekreślić.	
	2.	Nazwa organu	
I.2	infoRMACJa o sposobie reprezentacji podmiotu
Informacja obejmuje:
- sposób reprezentowania podmiotu przez zarząd, jeżeli został powołany,
- sposób reprezentacji podmiotu przez prokurentów, jeśli została ustanowiona prokura,
- sposób reprezentacji spółki przez wspólników, w przypadku gdy wspólnikiem jest osoba prawna – wskazanie osób reprezentujących osobę
       prawną w spółce, której wpis dotyczy.	
	3.	Sposób reprezentacji	

Część II		
II.1	Dane osoby wchodzącej w skład organu / wspÓLNIKA uprawnionego do REPREZENTowania SPÓŁKi	
	1.   Czy osoba, której dotyczy wpis jest osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić. 		TAK		NIE	
	2.   Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	3.   Drugi człon nazwiska złożonego	

	4.   Pierwsze imię	5.   Drugie imię 	
	6.   Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.   Numer KRS	8.   Numer identyfikacyjny REGON	
	Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji	
	9.   Funkcja osoby w organie reprezentacji	
	10.   Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona ?)		TAK		NIE	
	11.   Data do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1)		  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

II.2	Dane osoby wchodzącej w skład organu / wspÓLNIKA uprawnionego do REPREZENTowania SPÓŁKi	
	1.   Czy osoba, której dotyczy wpis jest osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić. 		TAK		NIE	
	2.   Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	3.   Drugi człon nazwiska złożonego	

	4.   Pierwsze imię	5.   Drugie imię 	
	6.   Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.   Numer KRS	8.   Numer identyfikacyjny REGON	
	Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji	
	9.   Funkcja osoby w organie reprezentacji	
	10.   Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona ?1)		TAK		NIE	
	11.   Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1)		  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

Część III		
III.1	podpisy OSóB SKŁADAJĄCych WNIOSEK