Załącznik Nr 2 
Wzór 

Kwestionariusz zebrania informacji przez 
SPECJALISTĘ TERAPII UZALEŻNIEŃ

	

I. ZAPIS WYWIADU ZE SPECJALISTĄ TERAPII UZALEŻNIEŃ (STU).

Przed przystąpieniem do rozmowy należy poinformować badanego o celu wywiadu, a także o przekazaniu uzyskanych informacji do akt prowadzonego postępowania i do wiadomości instytucji mającej prowadzić terapię. 

Warunkiem przystąpienia do wywiadu jest zgłoszenie przez badanego chęci uczestniczenia w  wywiadzie.

Dane zawarte w formularzu zapisane według oświadczenia badanego.

Badany wyraża zgodę na przeprowadzenie wywiadu.
 tak      nie
Badany wyraża chęć podjęcia leczenia, rehabilitacji lub udziału w programie edukacyjno – profilaktycznym jeśli jest to konieczne. 
 tak      nie

I. Dane osoby przeprowadzającej zebranie informacji. 
imię, nazwisko 	                                   .…………………………………………………………………………………. 
miejsce pracy, adres, telefon w pracy ………………………………………………………………………………...…
stanowisko, tytuł                                 …………………………………………………………………………………..

II.  Dane o zebraniu informacji.
miejsce przeprowadzenia badania         ………………………………………………………………………………
data badania 			         ………………………………………………………………………………
sygnatura akt ws. badania 	        
 ………………………………………………………………………………
instytucja/osoba kierująca na badanie   ………………………………………………………………………………. 
artykuł 			         
……………………………………………………………………………….

III. Podstawowe informacje interwencyjne. 
(wrażliwe sprawy badanego wymagające interwencji, np. bezdomność, stan odstawienia narkotyków)

……………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………… 
 
………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Podstawowe dane o osobie.

1. Dane osobowe badanego.

Imię, nazwisko …………………………………………………………………………………………………….	

Imiona rodziców	
	
Adres zamieszkania

Płeć        kobieta    mężczyzna

Adres zameldowania	

Data i miejsce urodzenia	
	
Telefon kontaktowy  	
Dowód osobisty   
(lub inny dokument tożsamości ze zdjęciem)	
	
Bezdomny/brak adresu                           tak   nie	

PESEL		Ostatni adres zamieszkania 
(w przypadku bezdomnego)	

2. Sytuacja prawna w prowadzonym postępowaniu. 

Tymczasowo aresztowany                  tak   nie	
	Czy był/a pan/pani                                tak     nie
wcześniej zatrzymywany/a ?	

Zastosowanie innych środków zapobiegawczych, takich jak:	
	Jeśli tak, ile razy i z jakiego powodu

dozór policji
poręczenie majątkowe
poręczenie osobiste
poręczenie społeczne
opuszczenie lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym
zawieszenie w czynnościach służbowych lub w wykonywaniu zawodu albo obowiązek
powstrzymania się od określonej działalności
obowiązek powstrzymania się od prowadzenia określonego rodzaju pojazdów
zakaz opuszczania kraju
W przypadku zastosowania innego środka zapobiegawczego należy go wskazać:
…………………………………………….
…………………………………………….

		Czy przebywał/a pan/pani wcześniej   tak     nie
w zakładach karnych/ aresztach
śledczych/ zakładach poprawczych ?      	
			Czego dotyczyły wcześniejsze 
skazania/zatrzymania, 
za jakie przestępstwa?	
			Czy obecnie toczą się postępowania   
karne przeciwko panu/pani (jeśli tak podać w jakiej sprawie) ?                                            tak     nie            	
Od kiedy      	Na jaki okres

Czy pozostaje pan/pani                        tak     nie
pod dozorem kuratora?                            			
Imię, nazwisko kuratora

Rejon

3. Analiza sytuacji rodzinnej.

Stan cywilny		Status rodzicielski	
kawaler/panna 			nie ma dzieci		
żonaty/zamężna			dzieci mieszkają z badanym, ile		
wdowiec/wdowa			dzieci mieszkające z partnerem/małżonkiem, ile		
rozwód/separacja					
związek nieformalny			dzieci mieszkające z członkami rodziny innymi niż partner/małżonek, ile		
brak odpowiedzi					
			dzieci mieszkające w instytucjach opieki/rodzinach zastępczych, ile		
			inne (zakłady poprawcze itp.)
		
			pozbawienie/ograniczenie praw rodzicielskich		
	
Miejsce pobytu dzieci, do których ma pan/pani prawa rodzicielskie (adres)

Czy rodzina jest pełna ?                      tak     nie
		Czy występuje problem narkomanii         tak     nie
lub alkoholizmu w rodzinie najbliższej ?	
Skład rodziny najbliższej 		Czy występuje problem                             tak     nie
bezrobocia w rodzinie najbliższej ?	
		Czy ktoś z członków rodziny, z którymi   tak     nie
pan/pani mieszkał/a, był skazany za przestępstwa umyślne i przebywał w zakładzie karnym ?	
		Czy ktoś z członków rodziny,                    tak     nie
z którymi wspólnie pan/pani mieszkał/a,
był karany wielokrotnie ?	
Proszę opisać stosunki w rodzinie, jak układają się one w rodzinie/wśród współmieszkańców.

	

4. Sytuacja socjalno – bytowa.

Status mieszkaniowy.	
socjalne			Czy jest pan/pani zagrożony/a eksmisją ?  tak     nie	
komunalne			Z kim mieszka pan/pani ? (opisać wspólne gospodarstwo, współmieszkańców, czym się zajmują)	
własnościowe				
wynajęte				
z rodziną				
u znajomych				
squat				
lokal niemieszkalny (działka, garaż, piwnica)				
na ulicy				
schronisko			Ile osób ma pan/pani na utrzymaniu ?	
noclegownia				
				
Czy po opuszczeniu aresztu /izby zatrzymań ma pan/pani zamiar powrócić                                               tak     nie
do poprzedniego stanu/miejsca zamieszkania ?	
Jeżeli nie, gdzie będzie pan/pani mieszkał/a po zwolnieniu ?

Rodzaj zajęć	
	
Źródło utrzymania	
student/uczeń			praca stała		
pracuję			praca dorywcza		
jestem bezrobotny			renta/świadczenia socjalne		
emeryt/rencista			na utrzymaniu rodziny		
			zasiłek dla bezrobotnych		
			inne (wymienić)		

Czy jest pan/pani zarejestrowany/a           tak     nie
w urzędzie pracy		Wysokość dochodu miesięcznego		
		0 – 500 zł		
Jeżeli ma pan/pani stałą pracę, proszę podać nazwę
i adres zakładu pracy

		500 – 1000 zł		
		1000 – 1500 zł		
		1500 – 2000 zł		
Godziny pracy		powyżej 2000 zł		
				
Czy posiada pan/pani                                tak     nie
zobowiązania finansowe ?		Wykształcenie		
		niepełne podstawowe		
Jeśli tak, proszę podać jakie			podstawowe		
kredyt bankowy			gimnazjalne		
alimentacyjne			średnie		
długi prywatne			średnie zawodowe		
zalegam za mieszkanie			niepełne wyższe		
inne (jakie)			wyższe		
			podyplomowe		
Wyuczony zawód		Wykonywany zawód	

5. Sytuacja zdrowotna.

Czy posiada pan/pani orzeczenie          tak     nie
o stopniu niepełnosprawności ?		Czy stwierdzono u pana/pani              tak     nie
chorobę psychiczną ?	
Notatka

				
		Czy był pan/pani                                 tak     nie
leczony/a psychiatrycznie ?	
Jeśli tak, to o jakim stopniu 	
lekkim		
umiarkowanym		
znacznym		
		
Czy choruje pan/pani przewlekle ?     tak     nie	
Czy jest pan/pani                                   tak     nie
ubezpieczony/a ?            			
		Czy przyjmuje pan/pani                      tak     nie
leki na choroby przewlekłe ?	
		
Jeśli tak, proszę 
podać jakie	

		(w przypadku kobiety)                        tak     nie
Czy jest pani w ciąży ?	

6. Historia używania środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych.

Krótki opis stanu badanego – obserwacja STU:
czy są widoczne zewnętrzne objawy używania środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych (wyniszczenie, wychudzenie, czy jest pod wpływem środka lub substancji, zachowanie, sposób mówienia, specyficzny język, ślady nakłuć i inne podobne szczegóły)

	

Czy kiedykolwiek używał/a pan/pani    tak    nie
środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych (nawet jednokrotne użycie)?		Czy kiedykolwiek używał/a               tak    nie pan/pani środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych dożylnie ?	
W jakim wieku miał/a pan/pani pierwszy kontakt 
ze środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub środkami zastępczymi ?		Czy kiedykolwiek korzystał/a             tak     nie
pan/pani ze wspólnego sprzętu iniekcyjnego ?   	
		Czy używał/a pan/pani wspólnego      tak     nie
sprzętu iniekcyjnego w ciągu ostatnich 3 miesięcy ?	

Których z poniższych środków używał/a pan/pani w ciągu ostatnich 12 miesięcy? Proszę zaznaczyć częstotliwość używania i główną substancję, a także określić sposób ich przyjmowania oraz dawkę.

	kilka razy w miesiącu	kilka razy w tygodniu	codziennie	główna substancja	dominujący sposób przyjmowania	jednorazowa typowa dawka/
dawka dzienna	
leki nasenne/ uspokajające							
przetwory konopi							
substancje wziewne (kleje, gaz, rozpuszczalniki)							
amfetamina							
ectasy							
methamfetamina							
LSD							
grzyby halucynogenne							
polska heroina							
brązowa heroina							
biała heroina							
kokaina							
crack							
alkohol							
mieszane (jakie ?)
......................................................							
inne (jakie ?)
......................................................							

Których z poniższych środków używał/a pan/pani w ciągu ostatniego miesiąca ? Proszę zaznaczyć częstotliwość i główną substancję, a także określić sposób  ich  przyjmowania oraz dawkę.

	kilka razy w miesiącu	kilka razy w tygodniu	codziennie	główna substancja	dominujący sposób przyjmowania	jednorazowa typowa dawka/
dawka dzienna	
leki nasenne/ uspokajające							
przetwory konopi							
substancje wziewne (kleje, gaz, rozpuszczalniki)							
amfetamina							
ectasy							
methamfetamina							
LSD							
grzyby halucynogenne							
polska heroina							
brązowa heroina							
biała heroina							
kokaina							
crack							
alkohol							
mieszane (jakie?)
......................................................							
inne (jakie?)
......................................................							

Czy aktualnie jest pan/pani w ciągu narkotykowym/alkoholowym ?                   tak     nie

Krótki opis przebiegu przyjmowania narkotyków od inicjacji do chwili obecnej	

	

Czy  występowały/zaobserwował/a pan/pani u siebie ?		Okoliczności/szczegóły/ dodatkowe informacje (ile razy, kiedy, z jakiego powodu) ? 	
myśli samobójcze			
próby samobójcze			
ciągi  zażywania 			
próby odstawienia narkotyków			
objawy abstynencyjne, (głód)			
samotna konsumpcja 			
wzrost tolerancji, zwiększanie dawek			
zażywanie większej ilości środka lub przez dłuższy czas niż pierwotnie pan/pani zamierzał/a			
wzrost ilości czasu poświęcanego na zdobywanie i zażywanie środka			
detoksykacje			
przedawkowania			
pobyt na OIOM-ie			
ciągły zamiar odstawienia  środka
i bezskuteczne wysiłki z tym związane			
problemy ze snem			
problemy z odżywianiem się/ zaburzenia (jakie ?)			
psychozy toksyczne (paranoje, urojenia, halucynacje)			

Ile pieniędzy wydaje pan/pani na narkotyki dziennie/tygodniowo/miesięcznie?   

		W jaki sposób zdobywa pan/pani narkotyki?	

Czy leczył/a się pan/pani                        tak    nie
z powodu używania narkotyków ?			
Jeśli tak, proszę podać gdzie, kiedy i z jakim skutkiem, jak długo udało się utrzymać abstynencję

	
Lp.	Nazwa placówki i forma terapii	Kiedy	Okres pobytu	Czy leczenie ukończone	Czas utrzymywania abstynencji	

					

					

					

					

Informacje dodatkowe.
	
Czy w ostatnim czasie zmienił/a            tak     nie
pan/pani miejsce pracy, szkołę ?		Czy zerwał/a pan/pani kontakty         tak     nie
z rodziną lub dotychczasowe 
kontakty przyjacielskie ?	
Czy ma pan/pani problemy                    tak     nie
z nauką/problemy w pracy ?		Czy ma pan/pani jakieś                      tak     nie
zainteresowania/hobby ?	
Jak spędza pan/pani wolny czas ?

II. WNIOSKI.

7. Wstępna ocena czy badany używa szkodliwie środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych lub wstępna ocena rodzaju uzależnienia.

	

8. Zarys ewentualnego planu leczenia.

	

9. Zalecane procedury.

	Szczegóły/dodatkowe informacje/kontakty/adresy	
Konsultacja w poradni 		
Konsultacja psychiatryczna		
Detoksykacja		
Stały kontakt z terapeutą/ kontrola abstynencji		
Medyczne wsparcie terapii		
Terapia indywidualna		
Terapia grupowa		
Oddział dzienny		
Ośrodek stacjonarny		
Grupy AN		
Grupy zapobiegania nawrotom		
Leczenie substytucyjne		
Zapewnienie noclegu		
Badania w kierunku HIV/HCV		
Konsultacja internistyczna		
Udział w programie edukacyjno - profilaktycznym		
Inne (wymienić)

 10. Wydano skierowanie do ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(nazwa, adres placówki, godzina, data, imię i nazwisko, telefon  osoby do kontaktu).

	
Data, podpis i  pieczęć specjalisty