Stosowanie niniejszego wzoru wniosku nie jest obligatoryjne.
Wzór wniosku ma na celu ułatwienie interesantom
złożenia prawidłowego pod względem formalnym wniosku
o pozwolenie konserwatorskie.
Niniejszy wzór wniosku nie dotyczy poszukiwań zabytków
na polskich obszarach morskich.		
miejscowość, data	
Pomorski Wojewódzki
Konserwator Zabytków
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków w Gdańsku
ul. Dyrekcyjna 2-4, 80-852 Gdańsk
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków w Gdańsku
Delegatura w Słupsku1
ul. Jaracza 6, 76-200 Słupsk
WNIOSEK 
O WYDANIE POZWOLENIA NA POSZUKIWANIE ZABYTKÓW
[Na podstawie art. 36 ust. 1 pkt 12 Ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami
oraz § 10 ust. 1 i 3 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich
prac restauratorskich i badań konserwatorskich przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków albo na Listę Skarbów Dziedzictwa
oraz robót budowlanych, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków
a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków (dalej zwane: „Rozporządzeniem”)]
I.	Dane wnioskodawcy oraz pełnomocnika (jeśli pełnomocnik został ustanowiony)
1.	Imię, nazwisko i adres lub nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy [telefon, adres email*]:

2.	Imię, nazwisko i adres pełnomocnika [telefon, adres e-mail*]:

II.	Obligatoryjne elementy wniosku2
1.	Wskazanie miejsca prowadzonych poszukiwań z określeniem współrzędnych geodezyjnych lub geograficznych dokładnością do jednej setnej sekundy dla punktów załamań obszaru poszukiwań lub nazwa albo numer obrębu ewidencyjnego z numerami działek ewidencyjnych:
Powiat: 	
Gmina: 	
Miejscowość: 	
Nr działek geodezyjnych, obręb: 	

	
	
Współrzędne geodezyjne lub geograficzne:
współrzędne N / X:	współrzędne E / Y:

			

			

			
					
2.	Imię, nazwisko i adres osoby kierującej poszukiwaniami albo samodzielnie prowadzącej poszukiwania zabytków: 

3.	Uzasadnienie wniosku:	

	

	

	

		
	Podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej
	jednostkę organizacyjną będącą wnioskodawcą
*	Podanie numeru telefonu lub adresu e-mail jest dobrowolne, ale może ułatwić kontakt w sprawie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie nr telefonu lub adresu e-mail wskazanych w niniejszym formularzu, w celu ułatwienia kontaktu z WUOZ.
		
	Podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej
	jednostkę organizacyjną będącą wnioskodawcą

III.	
Załączniki do wniosku3:
1.	Program poszukiwania zabytków określający zakres i sposób prowadzenia poszukiwań zabytków;
2.	Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości, uprawniający do występowania z tym wnioskiem, a w przypadku gdy z wnioskiem występuje podmiot zamierzający prowadzić te poszukiwania, zgoda właściciela lub posiadacza nieruchomości na ich prowadzenie albo oświadczenie, że właściciel lub posiadacz tej zgody nie udzielił;
3.	Zgoda dyrektora parku narodowego albo regionalnego dyrektora ochrony środowiska, w przypadku poszukiwania zabytków odpowiednio na terenie parku narodowego albo rezerwatu przyrody;
4.	Mapa topograficzna w skali 1:10 000 lub większa lub prezentacja kartograficzna bazy danych obiektów topograficznych (BDOT10k), o której mowa w art. 4 ust. 1a pkt 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne;
5.	Dowód uiszczenia na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Gdańsku, Nowe Ogrody 8/12, 80-803 Gdańsk nr: 31 1240 1268 1111 0010 3877 3935 opłaty skarbowej za wydanie decyzji: 
–	zgodnie z art. 5 ust.1 Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1546 ze zm) – 82 złotych, chyba że wnioskodawca jest zwolniony z obowiązku uiszczenia opłaty skarbowej zgodnie z przepisami ustawy o opłacie skarbowej.
–	wysokość opłaty w przypadku zmiany decyzji: 41 złotych.
6.	Dokument (oryginał lub potwierdzona urzędowo kopia) pełnomocnictwa udzielonego przez wnioskodawcę, jeżeli został ustanowiony pełnomocnik, wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej na rachunek bankowy j.w. Zgodnie z art. 5 ust.1 Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1546 ze zm.) – opłata skarbowa za złożenie dokumentu pełnomocnictwa wynosi 17 złotych, chyba że wnioskodawca jest zwolniony z obowiązku uiszczenia opłaty skarbowej zgodnie z przepisami ustawy o opłacie skarbowej.

1	Wojewódzkiemu Urzędowi Ochrony Zabytków podlegają powiaty: gdański, pucki, wejherowski, chojnicki, kartuski, nowodworski, malborski, tczewski, kwidzyński, kościerski, starogardzki, sztumski, Gdańsk, Gdynia, Sopot. Delegaturze w Słupsku podlegają powiaty: słupski, bytowski, człuchowski, lęborski, Słupsk
2	Elementy wniosku wymagane przez przepisy Rozporządzenia
3	Załączniki wymienione w pkt 1 – 4 są wymagane przez przepisy Rozporządzenia