……………………………….,dnia……………………

…………………………………….
                           imię i nazwisko 

…………………………………….
                                   adres

…………………………………….

…………………………………….
	   telefon kontaktowy					Do
								Państwowego Powiatowego
								Inspektora Sanitarnego
								w Policach

WNIOSEK
o wydanie zgody na ekshumację
i przewiezienie / przeniesienie * zwłok / szczątków / urny z prochami *

I.	Wnioskodawca:
        1.  Imię i nazwisko……………………………………………………………………..
        2.  Numer, data, miejsce wydania dowodu osobistego………………………………...
             ………………………………………………………………………………………
3.	Stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby zmarłej
……………………………………………………………………………………...
II.	Informacje dotyczące osoby zmarłej i ekshumacji:
       1.  Imię i nazwisko……………………………………………………………………...
       2.  Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………….
       3.  Data zgonu…………………………………………………………………………..
       4.  Miejsce zgonu……………………………………………………………………….
       5.  przyczyna zgonu (wypełnić w przypadku gdy przyczyną zgonu była jedna z podanych chorób  
              zakaźnych: cholera, dur wysypkowy lub inna riketsjozy, dżuma, gorączka powrotna, nagminne  
              porażenie dziecięce, nosacizna, trąd, wąglik, wścieklizna, żółta gorączka lub inne wirusowe 
              gorączki krwotoczne)
            ……………………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………….
             6.  Miejsce aktualnego pochówku (nazwa i adres cmentarza)………………………….                    
                  …………………………………… ………..kwatera nr ……………………………
7.	Miejsce przyszłego pochówku (nazwa i adres cmentarza)…………………………
     ………………………………………………………………………………………
     pochówek do grobu / kolumbarium *
8.	Przeprowadzający ekshumację i jej termin………………………………………….
………………………………………………………………………………………
9.	Środek transportu……………………………………………………………………

10.	 Dodatkowe informacje (np. przeprowadzenie kremacji itp.)……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.	Uzasadnienie wniosku………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.	Wykaz wszystkich żyjących członków rodziny uprawnionych do współdecydowania                  w sprawie będącej przedmiotem wniosku. Zgodnie z art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia                      31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych, prawo pochowania zwłok ludzkich ma najbliższa pozostała rodzina osoby zmarłej, a mianowicie: 
1) pozostały małżonek(ka);
2) krewni zstępni,
3) krewni wstępni,
4) krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa,
5) powinowaci w linii prostej do 1 stopnia,
6) inna osoba.
(imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa ze zmarłym, np. dla osoby zmarłej jestem….)

1)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3)…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
4)…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...……………………………………
5)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7)…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
8)…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...……………………………………
9)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11)…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
12)…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………...………………………………………
13)…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….
* niewłaściwe przekreślić
					   OŚWIADCZENIE

Jako uprawniony z tytułu pokrewieństwa do złożenia wniosku o zezwolenie na ekshumację i przewóz zwłok (szczątków), niniejszym oświadczam, że wniosek został uzgodniony ze wszystkimi członkami rodziny, którym art. 15 ust.1 w zw. z art. 10 ust.1 Ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych przyznaje prawo do pochowania zwłok. 

Treść wniosku i kompletność informacji o współdecydujących członkach rodziny potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jednocześnie oświadczam, że wszystkie wymienione we wniosku osoby nie sprzeciwiają się zamierzonej ekshumacji i nie jest mi wiadomo, aby w tej sprawie toczył się jakikolwiek spór sądowy. 

Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich wymogów i warunków obowiązujących prze ekshumacji określonych przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Policach.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe, a oświadczenie niniejsze składam po pouczeniu                    o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego) Jednocześnie zobowiązuję/ujemy się do przestrzegania wszelkich wymogów i warunków obowiązujących przy ekshumacji określonych przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Policach.

…………………………………….
	                                                                                                                                                               Data i podpis  wnioskodawcy

Podpis wnioskodawcy został złożony w obecności pracownika Powiatowej / Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w ……..................................... dnia……………………..                                                                     
                                                                 (miejscowość)

……………………………………..
                                                                                                                                                          Podpis i pieczątka pracownika 

Weryfikacji tożsamości wnioskodawcy dokonano na podstawie okazanego dokumentu …………………………………….., numer i seria …………………………………                                w dniu………………………

…………………………………….
	                                                                                                             Podpis i pieczątka pracownika
Załączniki:
1)    odpis skrócony aktu zgonu osoby ekshumowanej,
2)    w przypadku jeśli od daty zgonu nie minęły 2 lata - dokument urzędowy z określoną przyczyną zgonu lub  wykluczający jako przyczynę zgonu chorobę zakaźną, wymienioną w przepisach na podstawie art. 9 ust. 3a o cmentarzach i chowaniu zmarłych
3)    zaświadczenie wydane przez właściwy zarząd cmentarza o możliwości przeprowadzenia ekshumacji zwłok/szczątków osoby wskazanej we wniosku,
4)    zaświadczenie wydane przez właściwy zarząd cmentarza o posiadaniu wolnego miejsca w grobie, do którego mają być pochowane zwłoki/szczątki  osoby wskazanej we wniosku, po przeprowadzonej ekshumacji.

Informacje.
1.	Wniosek o wydanie zezwolenia na ekshumacje i/lub przewóz jest zwolniony z opłaty skarbowej. Na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 lit. g ustawy z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej. Zgodnie z tym przepisem nie podlega opłacie skarbowej: dokonanie czynności urzędowej (w tym podania i załączniki do podań), wydanie zaświadczenia i zezwolenia (pozwolenia, koncesji) albo złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii w sprawach ochrony zdrowia.
2.	Za zwłoki uważa się ciała osób zmarłych i dzieci martwo urodzonych, bez względu na czas trwania ciąży              (§ 2 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie postępowania ze zwłokami                      i szczątkami ludzkimi ).
3.	Za szczątki ludzkie uważa się: 
1)	popioły powstałe w wyniku spopielenia zwłok,  
2)	pozostałości zwłok, wydobytych przy kopaniu grobu lub w innych okolicznościach,  
3)	części ciała ludzkiego, odłączone od całości (§ 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia             7 grudnia 2001 r. w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi).
4.	Ekshumacja zwłok i szczątków może być dokonana na umotywowaną prośbę osób uprawnionych do pochowania zwłok za zezwoleniem właściwego inspektora sanitarnego (art. 15 ust. 1 pkt 1 ustawy                        o cmentarzach i chowaniu zmarłych).
5.	Ekshumacja zwłok i szczątków jest dopuszczalna w okresie od 16 października do 15 kwietnia (§ 12 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie postępowania ze zwłokami                         i szczątkami ludzkimi)
6.	Przewóz zwłok i szczątków: 
1)  koleją, samolotami i statkami w granicach Rzeczypospolitej Polskiej, 
2)  poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, w przypadku gdy zgon nastąpił na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 
- może nastąpić po uzyskaniu pozwolenia właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego (art. 14 ust. 1 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych)
7.	Prawo pochowania zwłok ludzkich ma najbliższa pozostała rodzina osoby zmarłej, a mianowicie: 
1)  pozostały małżonek; 
2)  krewni zstępni; 
3)  krewni wstępni; 
4)  krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa; 
5)  powinowaci w linii prostej do 1 stopnia. 
Prawo pochowania zwłok osób wojskowych zmarłych w czynnej służbie wojskowej przysługuje właściwym organom wojskowym w myśl przepisów wojskowych. Prawo pochowania zwłok osób zasłużonych wobec Państwa i społeczeństwa przysługuje organom państwowym, instytucjom i organizacjom społecznym. Prawo pochowania zwłok przysługuje również osobom, które do tego dobrowolnie się zobowiążą. (art. 10 ust. 2 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych). 
8.	Krewnymi w linii prostej są osoby, z których jedna pochodzi od drugiej. Krewnymi w linii bocznej są osoby, które pochodzą od wspólnego przodka, a nie są krewnymi w linii prostej (art. 617 § 1. Kodeks rodzinny i opiekuńczy).
•	brat/siostra jest krewnym drugiego stopnia w linii bocznej;
•	siostrzeniec/siostrzenica/bratanek/bratanica jest krewnym trzeciego stopnia w linii bocznej
•	brat cioteczny jest krewnym czwartego stopnia w linii bocznej 
Stopień pokrewieństwa określa się według liczby urodzeń, wskutek których powstało pokrewieństwo (art. 617             § 2 Kodeks rodzinny i opiekuńczy).
9.	Z małżeństwa wynika powinowactwo między małżonkiem a krewnymi drugiego małżonka. Trwa ono mimo ustania małżeństwa (art. 618 § 1 Kodeks rodzinny i opiekuńczy).
Linię i stopień powinowactwa określa się według linii i stopnia pokrewieństwa. (art. 618 § 2 Kodeks rodzinny                i opiekuńczy) 
Powinowactwo zachodzi jedynie między małżonkiem a krewnymi drugiego małżonka (np. wobec siostry żony), nie zachodzi natomiast między małżonkiem a powinowatymi drugiego małżonka (np. wobec szwagra żony).
•	teść i teściowa to powinowaci pierwszego stopnia w linii prostej
10.	Wykaz chorób zakaźnych w przypadku, których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001 r. (Dz. U. Nr 152, poz. 1742) - do chorób tych zaliczona została: cholera, dur wysypkowy i inne riketsjozy, dżuma, gorączka powrotna, nagminne porażenia dziecięce, nosacizna, trąd, wąglik, wścieklizna, żółta gorączka i inne wirusowe gorączki krwotoczne.
11.	Ekshumacja osób zmarłych na choroby zakaźne, nie może być przeprowadzona przed upływem 2 lat od dnia zgonu (art. 15 ust. 3 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych).
12.	Karta zgonu.
         Art. 11 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych:
1. Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie. 
2. W razie niemożności dopełnienia przepisu ust. 1, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę, powołaną do tej czynności przez właściwego starostę, przy czym koszty tych oględzin i wystawionego świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego. 
4. Osoby wymienione w ust. 1 i 2 stwierdzają zgon i jego przyczyny w wydawanych w tym celu kartach zgonu. Karty zgonu są wydawane w dwóch egzemplarzach. 
13.	Dokumentem tożsamości jest to dokument urzędowy stwierdzający tożsamość osoby:
1)	dowód osobisty – art. 4 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych ,
2)	paszport – art. 4 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych,
3)	książeczka wojskowa – § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 24 sierpnia 2004 r.                w sprawie wojskowego dokumentu osobistego,
4)	karta pobytu dla cudzoziemca – art. 241 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
5)	dokument pobytu dla cudzoziemców – art. 246 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

Pouczenie: 
Art. 233 Kodeksu Karnego § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.