Wniosek 
o wykreślenie zakładu z rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej 
………………………………….
(miejscowość, data)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 
w Przeworsku

Na podstawie art. 65 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 2023, poz. 1448) 

(imię, nazwisko / nazwa wnioskodawcy)

(adres / siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARiMR)1)

(PESEL2) / numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wykreślenie z rejestru zakładów,
o którym mowa w art. 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 2023, poz. 1448):
 
( dokładna nazwa i siedziba zakładu objętego wnioskiem o wykreślenie oraz numer wpisu do rejestru)

Podstawa wykreślenia zakładu z rejestru:

(określić podstawę wykreślenia z rejestru)

___________________________________
 (Pieczęć i podpisy wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku 3)
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sadowego		
2.	Kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych