Załącznik nr 12
	
KRS-WF	ZAŁOŻYCIELE 	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji
społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej	

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa/firma 
     	
Jeśli osób wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację jest więcej niż pięć, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WF Założyciele.

Osoby wchodzące w skład komitetu założycielskiego zgłasza się tylko wówczas, gdy nie został powołany organ reprezentacji.	
Część I	
	
I.1	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
	6.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.2	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
	6.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
I.3	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	
KRS-WF	1/2	

	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
	6.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
I.4	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
	6.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.5	DANE ZAŁOŻYCIELA	
	1.	Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 należy przekreślić.
	 TAK	 NIE	
	2.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	3.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4.	Pierwsze imię
     	5.	Drugie imię
     	
	6.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	7.	Numer KRS	8.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część II	
	
II.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	

KRS-WF	2/2	
s