ZAŁĄCZNIK Nr 2
-WZÓR-

Sąd ………………………………….	
….……………………, dn.…………… 2…… r.
(wstawić datę)	
w ………………………..		
		
(wstawić dane Sądu zawiadamiającego) 		
		
	Urząd Gminy / Miasta *	
	w …………………………..	
	adres: ………………………………..	
	……………………………………………….	
		
	(wstawić adres właściwego urzędu gminy)	

ZAWIADOMIENIE
	
Wobec Pana / Pani *	………………………………….
(wstawić imię /imiona/ i nazwisko) 
	
numer PESEL *		

	

	

	

	
		
numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość (dot. wyborcy obywatela Unii Europejskiej, wobec którego sąd orzekł pozbawienie praw publicznych) *		

	

	

……………………………………
……………………………………	
urodzonego / urodzonej *
	…………………………………………………………
(wstawić miejsce i datę urodzenia)	
syna (córki) * 
(wstawić imię ojca)	………………………………….
	
ostatnio zamieszkałego / zamieszkałej * w 
(podać ostatni znany sądowi adres)	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
	
  z dniem ……………………….  roku wygasła przyczyna pozbawienia prawa wybierania.
	
* - niepotrzebne skreślić	

	Prezes Sądu 

   (podpis)