WZÓR 03

Jako przykład wybrano STOLARNIĘ. Firma zatrudnia łącznie 10 ludzi, ale tylko 5 panów ma narażenie na czynnik rakotwórczy / mutagenny. Są oni zatrudnieni na stanowisku pracy nazwanym STOLARZ 1 oraz STOLARZ 2 oraz POMOCNIK STOLARZA. Stolarz 1 (2 panów) zajmuje się cięciem drewna i jego zgrubną obróbką w pomieszczeniu pracy zwanym stolarnią. Stolarz 2 (2 panów) zajmuje się polerowaniem i przygotowaniem materiału do lakierowania w stolarni w pomieszczeniu zwanym pomieszczeniem obróbki. Jest jeszcze 1 pracownik zatrudniony jako pomocnik stolarza. W zależności od potrzeb pomaga stolarzowi 1 lub stolarzowi 2.

Wszyscy wykonują prace w stolarni równocześnie. Łącznie mamy 3 stanowiska pracy .

Średni czas pracy wynosi 6 godz.

W tym przykładzie, na podanych stanowiskach pracy, prowadzone są procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym „Prace związane z narażeniem na pył drewna” Firma wykonuje na zamówienie schody, parkiety i meble.

INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANINACH, CZYNNIKACH LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

I. CZĘŚĆ OGÓLNA

A. DANE IDENTYFIKACYJNE

1. Nazwa pracodawcy: .......................................……...................................

2. NIP: ..........................................................................................................

3. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica): .....................................................……….. województwo:...................................................………………………………………………...……. gmina: .................................................................…………………………………………………….

telefon:.................................................................................…………………………………………. faks: ................................................................................…………………………………………….

4. Dział Gospodarki według PKD: …………………………………………………………………..

B. SUBSTANCJE CHEMICZNE, ICH MIESZANINY ORAZ CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH, WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY, LUB PROCESY TECHNOLOGICZNE O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne

Liczba osób narażonych na działanie substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym lub ich mieszaniny ogółem w zakładzie pracy:

mężczyzn ............,

kobiet ..................., w tym kobiet w wieku do 45 lat .....................

Lp.	Nazwa substancji chemicznej występującej w postaci własnej lub w mieszaninie	Oznaczenie numeryczne substancji (numer WE lub CAS*))	Liczba osób narażonych:
kobiety	mężczyźni
ogółem	w tym w wieku do 45 lat
1	2	3	4	5	6

Objaśnienie: *) Oznaczenie numeryczne substancji według Chemical Abstracts Service Registry Number, jeżeli są dostępne.

II. Promieniowanie jonizujące

Liczba osób narażonych na działanie promieniowania jonizującego ogółem w zakładzie pracy

mężczyzn ..….......,

kobiet ......…......, w tym kobiet w wieku do 45 lat ......…........

Lp.	Rodzaj promieniowania	Liczba osób narażonych:
kobiety	mężczyźni
ogółem	w tym w wieku do 45 lat
1	2	3	4	5
1.

III. Procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Liczba osób narażonych na procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym ogółem w zakładzie pracy:

mężczyzn ......5....,

kobiet .........0......, w tym kobiet w wieku do 45 lat ........0...........

Lp.	Nazwa procesu technologicznego	Liczba osób narażonych:
kobiety	mężczyźni
ogółem	w tym w wieku do 45 lat
1	2	3	4	5
1.	Prace związane z narażeniem na pył drewna.	0	0	5

IV. Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

………………………………………………………………………………………………………..

C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY**)

Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

1. stolarz 1

2. stolarz 2

3. pomocnik stolarza

Objaśnienie: **) Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?

[ ] tak [ ] nie

Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach:

[ ] instrukcja ustna [ ] instrukcja pisemna [ ] materiały szkoleniowe

2. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?

1) ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby

[ ] tak [ ] nie

2) stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum powstawania lub przedostawania się substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy

[ ] tak [ ] nie

3) odprowadzanie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania

[ ] tak [ ] nie

4) stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji

[ ] tak [ ] nie

5) stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii

[ ] tak [ ] nie

6) stosowanie środków ochrony indywidualnej

[ ] tak [ ] nie

7) wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa pracy

[ ] tak [ ] nie

8) sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

9) zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania, transportu i niszczenia odpadów zawierających substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

10) zmniejszenie ilości substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych

[ ] tak [ ] nie

11) zastąpienie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych mniej szkodliwymi dla zdrowia lub procesami, w których te czynniki nie występują

[ ] tak [ ] nie

12) wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia

[ ] tak [ ] nie

13) przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników

[ ] tak [ ] nie

14) oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika:

a) nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika:

Prace związane z narażeniem na pył drewna.

b) wielkość ryzyka: [ ] małe [ ] średnie [ ] duże

II. CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA***)

II.1 CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA***)

STOLARZ 1

A.1 DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY

- Nazwa stanowiska pracy: stolarz 1

- Liczba stanowisk pracy danego typu: 2

- Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: stolarnia

- Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: cięcie drewna i jego zgrubna obróbka

- Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:

mężczyzn .… 2 ...., kobiet ..........0.........., w tym kobiet w wieku do 45 lat ...........0............

- Substancje chemiczne, ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowisku pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników:

Prace związane z narażeniem na pył drewna.

Objaśnienie: ***) Dla każdej substancji chemicznej, jej mieszaniny o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B.

W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.

B.1 CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

B.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku mieszanin należy podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie)

pyły drewna

Ocena narażenia:

1)	droga narażenia:	inhalacyjna [ x]	kontakt ze skórą [ ]

2)	średni czas narażenia: 6 godz./zmianę roboczą, ................ dni/rok

3)	Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?	[x ] tak	[ ] nie

4)	rodzaj metody analitycznej .......................................................….............................…………...........

a)	nr Polskiej Normy .............................................................………….....................................…....…....

b)	źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ..............................……………......

5)	poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3

granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3

najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3

granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3

C.1 CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

…………………………………………………….

II.2 CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA***)

STOLARZ 2

A.2 DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY

- Nazwa stanowiska pracy: stolarz 2

- Liczba stanowisk pracy danego typu: 2

- Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: stolarnia - pomieszczenie obróbki

- Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: polerowanie i przygotowanie materiału do lakierowania

- Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:

mężczyzn … 2 ...., kobiet ..........0............, w tym kobiet w wieku do 45 lat … 0 …..

- Substancje chemiczne, ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowisku pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników:

Prace związane z narażeniem na pył drewna.

Objaśnienie: ***) Dla każdej substancji chemicznej, jej mieszaniny o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B.

W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.

B.1 CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

…………………………………………………….

C.1 CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

…………………………………………………….

II.2 CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA***)

POMOCNIK STOLARZA

A.2 DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY

- Nazwa stanowiska pracy: pomocnik stolarza

- Liczba stanowisk pracy danego typu: 1

- Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: stolarnia i stolarnia - pomieszczenie obróbki

- Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: cięcie drewna i jego zgrubna obróbka oraz polerowanie i przygotowanie materiału do lakierowania

- Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:

mężczyzn … 1 ...., kobiet ..........0............, w tym kobiet w wieku do 45 lat ...........0............

- Substancje chemiczne, ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowisku pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników:

Prace związane z narażeniem na pył drewna.

B.2 CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

…………………………………………………….

C.2 CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

…………………………………………………….