Miejscowość, data

[dane osobowe składającego oświadczenie]
Pomorski Wojewódzki
Konserwator Zabytków
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków w Gdańsku
ul. Dyrekcyjna 2-4, 80-852 Gdańsk
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków w Gdańsku
Delegatura w Słupsku1
ul. Jaracza 6, 76-200 Słupsk
OŚWIADCZENIE
O ZRZECZENIU SIĘ PRAWA WNIESIENIA ODWOŁANIA
Ja, niżej podpisany/a, po zapoznaniu się z treścią decyzji Pomorskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków
Nr 		Z dnia 	
W sprawie pozwolenia na 	

Oświadczam, że decyzja ta jest zgodna z moim żądaniem, wobec czego zrzekam się prawa wniesienia odwołania od tej decyzji, zgodnie z zawartym w decyzji pouczeniem.
Zostałem w szczególności poinformowany, że zgodnie z art. 127a § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.
	
[data i czytelny podpis]

1	Niepotrzebne skreślić. Wojewódzkiemu Urzędowi Ochrony Zabytków podlegają powiaty: gdański, pucki, wejherowski, chojnicki, kartuski, nowodworski, malborski, tczewski, kwidzyński, kościerski, starogardzki, sztumski, Gdańsk, Gdynia, Sopot. Delegaturze w Słupsku podlegają powiaty: słupski, bytowski, człuchowski, lęborski, Słupsk