Adres do korespondencji:

Grójec, dn. .....................................

*																												
(imię, nazwisko lub nazwa firmy)	

*																					*				*				
(ulica)				nr domu		nr mieszkania	
*		-					*																				

(kod pocztowy)				(miejscowość)

W N I O S E K 2)

               o wydanie zaświadczenia o zdarzeniu, w którym brały udział jednostki ochrony ppoż.

Proszę o wydanie zaświadczenia o interwencji Państwowej Straży Pożarnej, która miała miejsce na terenie pow. grójeckiego w dniu ……………………………, około godziny ……………………… przy:
        ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
A)	pożar: …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
(wpisz - np.: w lokalu mieszkalnym nr, w piwnicy - nr pomieszczenia piwnicznego, poddasza, samochodu - marka, model pojazdu - nr rejestracyjny, hali, magazynu, inne ),
B)	miejscowego zagrożenie: ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(wpisz  -  np.:  wypompowywanie  wody  z  piwnicy,  usuwanie  złamanego  drzewa, kolizja drogowa – marka, model pojazdu i nr rejestracyjny, inne)

                                                                                 ……………………………………….  
(podpis osoby poszkodowanej lub upoważnionej)
1)	Rozpatrzenie wniosku wymaga wypełnienia pól oznaczonych * drukowanymi literami.
2)	Wniosek wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej można złożyć:

-	osobiście w KP PSP w Grójcu, ul. Strażacka 11 
 
-	listownie na adres Komenda Powiatowa PSP w Grójcu, ul. Strażacka 11,  05-600 Grójec
-	skrzynka podawcza /wymagany podpis elektroniczny/
3)	Zaświadczenie podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł (siedemnaście złotych). Opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia można dokonać: 
- gotówką w kasie Urzędu Gminy i Miasta w Grójcu w godzinach pracy kasy /pokój nr 18 – I piętro/ po uprzednim zgłoszeniu się do pokoju nr 23 /I piętro/ celem wypisania pokwitowania wpłaty; 
- gotówką w kasie Filii Banku Spółdzielczego im. Stelczyka w Grójcu ul. Józefa Piłsudskiego 6b w godz.  9.00-17.30 /bez prowizji bankowej/; 
- w punkcie obsługi kasowej Urzędu Skarbowego w Grójcu ul. Księdza Piotra Skargi  35 w godzinach pracy Urzędu; 
- gotówką lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu Gminy i Miasta w Grójcu: Pekao S.A, oddział Grójec: nr rachunku bankowego: 64124057031111000049013690
4)	Zaświadczenie wydaje się w 1 egzemplarzu.
5)	Zawartość zaświadczenia:

a)	data i godz. przyjazdu jednostki PSP do miejsca zdarzenia,
b)	adres zdarzenia,
c)	rodzaj interwencji PSP,
d)	przypuszczalna przyczyna powstania zdarzenia.