Załącznik nr 3

RFR-Z30	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Rejestr
Fundacji Rodzinnych	Wniosek o zmianę danych
w rejestrze fundacji rodzinnych
SPRAWOZDANIA FINANSOWE I INNE DOKUMENTY	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowe Trybunalskim (sądu rejestrowego).Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim	
SIEDZIBA FUNDACJI, KTÓREJ DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
A.1	DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer RFR	                                                                                                                                                     	
			
	7.	FUNDACJA RODZINNA	
	8.	Nazwa
     	
	                                                                                                                                                     
9.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	                                                                                                                                    
10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
B.1	OZNACZENIE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca: FUNDACJA RODZINNA	

B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	12.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	13.	Imię
     	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	14.	Ulica
     	15.	Nr domu
     	16.	Nr lokalu
     	17.	Miejscowość
     	
	18.	Kod pocztowy
     	19.	Poczta
     	20.	Kraj
     	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	21.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	22.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	23.	Ulica
     	24.	Nr domu
     	25.	Nr lokalu
     	26.	Miejscowość
     	
	27.	Kod pocztowy
     	28.	Poczta
     	29.	Kraj
     	
Część C	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
C.1	INFORMACJA O ZŁOŻONYCH SPRAWOZDANIACH FINANSOWYCH I INNYCH DOKUMENTACH	
C.1.1 Roczne sprawozdanie finansowe	
	30.	Okres, za jaki złożono sprawozdanie

                                                                -                                                                   -                                                                                                                                                                                                                                               -                                                                     -                                                                                                                 
(pierwszy dzień okresu)	(ostatni dzień okresu)	31.	Data złożenia sprawozdania (dzień–miesiąc–rok)

                                                   -                                                                     -                                                                                                                  	
C.1.2 Sprawozdanie z badania 	
	32. Okres, za jaki złożono sprawozdanie z badania

                                                                -                                                                   -                                                                                                                                                                                                                                               -                                                                     -                                                                                                                 
(pierwszy dzień okresu)	(ostatni dzień okresu)		
C.1.3 Uchwała o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego	
	33. Okres, za jaki złożono dokument

                                                                -                                                                   -                                                                                                                                                                                                                                               -                                                                     -                                                                                                                 
(pierwszy dzień okresu)	(ostatni dzień okresu)		

C.2	INFORMACJA O SKONSOLIDOWANYM ROCZNYM SPRAWOZDANIU FINANSOWYM I INNYCH DOKUMENTACH	
C.2.1 Skonsolidowane roczne sprawozdanie finansowe	
	34. Okres, za jaki złożono sprawozdanie

                                                                -                                                                   -                                                                                                                                                                                                                                               -                                                                     -                                                                                                                 
(pierwszy dzień okresu)	(ostatni dzień okresu)	35. Data złożenia sprawozdania (dzień–miesiąc–rok)

                                                 -                                                                      -                                                                                                                 	
C.2.2 Sprawozdanie z badania	
	36. Okres, za jaki złożono sprawozdanie z badania

                                                                -                                                                   -                                                                                                                                                                                                                                               -                                                                     -                                                                                                                 
(pierwszy dzień okresu)	(ostatni dzień okresu)		
C.2.3 Uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu skonsolidowanego rocznego sprawozdania finansowego	
	37. Okres, za jaki złożono dokument

                                                                -                                                                   -                                                                                                                                                                                                                                               -                                                                     -                                                                                                                 
(pierwszy dzień okresu)	(ostatni dzień okresu)		
Część D	

D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
Jeśli jednocześnie jest składana większa liczba dokumentów za różne okresy sprawozdawcze, należy wypełnić odpowiednią liczbę
egzemplarzy załącznika RFR-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.
	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	RFR-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty	     	
2	     	     	
3	     	     	
4	     	     	
D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	
1	     	     	
2	     	     	
3	     	     	
4	     	     	
5	     	     	
6	     	     	
7			

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis