Załącznik Nr 2 do SIWZ

Znak sprawy: ZER-ZP-34/2017

Formularz Oferty

………………………………………………………
pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy	

Wykonawca*
Nazwa:	………………………………………………
………………………………………………
	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
*W przypadku oferty wspólnej należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców

OFERTA

dla Zakładu  Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „dostawę służbowego samochodu osobowego dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji - samochód osobowy 5/7 miejscowego o nadwoziu typu Kombi Van 5-d (mały samochód dostawczy) – 1 szt.” składamy niniejszą ofertę  oświadczając, że:

1.	Oferujemy wykonanie całego zamówienia za:
cenę netto (bez podatku VAT): …………………………… PLN 
cenę brutto (z podatkiem VAT): …………………………… PLN
słownie: ……………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy samochód osobowy zgodnie z wymaganiami określonymi w Opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ:

Nazwa przedmiotu zamówienia	Marka/model	Cena netto pojazdu w PLN	Podatek Vat w PLN	Cena łączna brutto w PLN (kol. C+ kol. D)	
A	B	C	D	E	
Samochód osobowy 5/7 miejscowego o nadwoziu typu Kombi Van 5-d (mały samochód dostawczy) –
 1 szt.	…………………	………………	………………	……..………	

Ceny należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
	
3.	Oferowany okres gwarancji na perforację blach nadwozia: ………. miesięcy od daty podpisania protokołu bez zastrzeżeń (kryterium nr 2 – zgodnie z pkt 16.4. SIWZ).

4.	Oferowana wielkość zużywanego paliwa w cyklu mieszanym - …… L / 100 km (kryterium nr 3 – zgodnie z pkt 16.5. SIWZ).

5.	Oferowana wielkość emisji dwutlenku węgla (CO2) w cyklu mieszanym - ………… g / km (kryterium nr 4 - zgodnie z pkt 16.6. SIWZ).

6.	Oferowana łączna wielkość emisji tlenków azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów - …………g / km (kryterium nr 5 - zgodnie z pkt 16.7. SIWZ).

7.	Oświadczamy, że: zapewniamy stały serwis gwarancyjny pojazdów w autoryzowanej stacji/ autoryzowanym punkcie obsługi posiadającej autoryzację producenta pojazdów oferowanych przez nas, zlokalizowanej na terenie miasta stołecznego Warszawy przy ul. ……………………………………………………………………………… (proszę uzupełnić)  

8.	Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy w ______________________________ Nr ____________________________________
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)

9.	Zamówienie zrealizujemy:
1	BEZ udziału podwykonawców;
1	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców.

Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			

10.	Udzielamy gwarancji na podzespoły mechaniczne na okres 24 miesięcy, zgodnie z postanowieniami Wzoru umowy (w przypadku zaoferowania dłuższego okresu gwarancji, niż określony powyżej, należy wskazać jej długość: ______ miesięcy).
11.	Udzielamy gwarancji na lakier na okres 24 miesięcy, zgodnie z postanowieniami Wzoru umowy (w przypadku zaoferowania dłuższego okresu gwarancji, niż określony powyżej, należy wskazać jej długość: ______ miesięcy).
12.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty. 
13.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy i w Opisie przedmiotu zamówienia.
14.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
15.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 
16.	Oświadczamy, że:
2 jestem                  
2 nie jestem 
	małym lub średnim przedsiębiorstwem.  
(małe  przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo  które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa  nie przekracza  2 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR). Informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Zaznaczyć w sposób wyraźny właściwą informację 
2Zaznaczyć w sposób wyraźny właściwą informację  

Załącznik nr 1do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	dostawa służbowego samochodu osobowego dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER-ZP-34/2017	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE w sprawie parametrów technicznych oferowanego samochodu osobowego 5/7 miejscowego o nadwoziu typu kombi Van 5-d (mały samochód dostawczy) – 1 szt.
Niżej wymienione parametry/warunki graniczne stanowią wymagania odcinające - niespełnienie nawet jednego z wymagań spowoduje odrzucenie oferty.

marka ______________________________________
model______________________________________
typ_________________________________________
rok produkcji_______________________________

Lp.	wymagany parametr / warunek graniczny	Parametr oferowany przez Wykonawcę
	potwierdzenie parametru – numer załącznika/nr strony oferty	
	                                                                     	        Warunki techniczne	
1.		Nadwozie typu kombi Van  (mały samochód dostawczy) – przystosowany do przewożenia od 5 do 7 osób			
2.		Kolor nadwozia – lakier metalizowany, kolor niebieski, granatowy, szary, srebrny – dopuszcza się odcienie podanych kolorów	…………………
(proszę podać kolor)		
3.		Tapicerka foteli w ciemnych kolorach, z wyłączeniem tapicerki skórzanej	…………………
(proszę podać kolor)		
4.		Klamki drzwi, zderzaki lakierowane w kolorze nadwozia			
5.		Oświetlenie przestrzeni bagażowej			
6.		Standardowa pojemność bagażnika minimum VDA minimum 500 l	………………… litrów		
7.		Przednie światła przeciwmgielne			
Wymiary zewnętrzne                                	
 8.	Długość całkowita - minimalna 4700 mm, maksymalna – 4900 mm	………………… mm		
 9.	Szerokość całkowita z lusterkami  2050 mm - 2150 mm	………………… mm		
10.	Wysokość całkowita pojazdu pustego 1830 mm -  1900 mm	………………… mm		
 Silnik	
11.  	Paliwo – olej napędowy 			
12.		Pojemność skokowa min. 1490 cm3	..……………… cm3		
13.		Moc silnika: minimum – 120 KM	…………………KM		
Skrzynia biegów	
14.	Skrzynia biegów automatyczna, co najmniej 6-biegowa 			
Układ napędowy	
15.	Napęd: na koła przednie			
Układ hamulcowy	
16.	System zapobiegający blokowaniu się kół podczas hamowania z elektronicznym układem rozdziału  sił hamowania, 			
17.	systemem stabilizacji toru jazdy oraz układem wspomagania awaryjnego hamowania			
18.	Hamulce tarczowe – przód i tył			
Układ kierowniczy	
19.	Wspomaganie układu kierowniczego			
20.	Regulowana kolumna kierownicy w dwóch płaszczyznach			
Ogumienie	
21.	Komplet opon zimowych z felgami (ogumienie fabrycznie nowe z 2017 roku, rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
22.	Obręcze kół ze stopów lekkich minimum 16 cali wraz z oponami fabrycznie nowymi z 2017 roku (rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
Stanowisko kierowcy	
23.	Regulacja fotela kierowcy w pionie, poziomie, regulacja oparcia i odcinka lędźwiowego			
24.	Czujniki parkowania z tyłu samochodu lub inny system wspomagający parkowanie			
25.	Lusterka boczne sterowane elektrycznie			
26.	Elektrycznie sterowane szyby boczne			
27.	klimatyzacja 			
Wymagane minimalne wyposażenie	
28.		Centralny zamek sterowany pilotem 			
29.		Autoalarm			
30.		Wycieraczka tylnej szyby ze spryskiwaczem			
31.		Komputer pokładowy 			
32.		Radioodtwarzacz fabrycznie montowany			
33.		Co najmniej 4 głośniki			
34.		Blokada przeciw uruchomieniowa - immobilizer			
35.		Czołowa poduszka powietrzna dla kierowcy i pasażera			
36.		Boczne poduszki powietrzne dla pasażerów pierwszego rzędu siedzeń			
37.		Obręcze kół ze stopów lekkich minimum 16 cali wraz z oponami fabrycznie nowymi z 2017 roku (rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
38.		Komplet opon zimowych z felgami (ogumienie fabrycznie nowe z 2017 roku, rozmiar opon oraz ich parametry muszą być zgodne z zaleceniami producenta)			
39.		Samochód wyposażony w trójkąt ostrzegawczy, gaśnicę, koło zapasowe pełnowymiarowe, podnośnik			
40.		Komplet dywaników firmowych z przodu i z tyłu (2+2)			

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

 
Załącznik nr 2 do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	dostawa służbowego samochodu osobowego dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER-ZP-34/2017	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE
o niepodleganiu wykluczeniu
Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.).

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania:
1)	wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach.