……………………………....……
nazwa Beneficjenta i adres (pieczęć)

NOTATKA Z WYBORU WYKONAWCY
 „KONKURS – AZBEST 2021”

ZADANIE	
Tytuł zadania	

	
Szacowana kwota wartości zadania (zł)	
	
DANE JST	
Nazwa JST	
	
Adres	
	
Numer TERYT		
Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej rozeznanie rynku w celu wyboru wykonawcy 	

Numer telefonu		
E-mail		

ZAPYTANIE

Przedmiotem zamówienia jest ………………………………………………………………………..………… …………………………………………… obejmujące:
a)	……………………………………………..,
b)	…………………………………………..….

Data realizacji zamówienia: ……………………………………………………………………………………

Oferty muszą spełnić następujące wymagania:
1) …………………………………………………
2) …………………………………………………
3) …………………………………………………
4) …………………………………………..……..
5) ………………………………………………….

Oferty będą oceniane według następujących kryteriów:
1) ……………………………………………….…
2) ……………………………………….…………
3) ……………………………………….…………
4) …………………………………………………..
5) ………………………………………….……….

W celu wyboru wykonawcy zamówienia:

- zamieszczono informację na stronie internetowej ……………………………… (link do strony) w dniach ……………………………………….. 

Treść zapytania zamieszczonego na stronie internetowej (print screen ze strony):

Tu proszę wkleić widok ze strony

Lub

- w dniu ……………………. wysłano zapytania w formie e-mailowej do następujących podmiotów (min. 5 podmiotów) na poniższe adresy e-mail:
1) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………………………….
2) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………….………………
3) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………….………………
4) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………….………….…..
5) nazwa podmiotu: ………………, adres e-mail:……………….…………..….

Treść zapytania wysłanego e-mailem:

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Treść zapytania wysłanego w formie e-mailowej (print screen):

Tu proszę wkleić widok z programu pocztowego 
potwierdzającego wysłanie e-maili

OCENA OFERT

Do dnia ……………… wpłynęły oferty od następujących podmiotów:
1) nazwa podmiotu: ……………………..., adres: …………………..  
2) nazwa podmiotu: ……………………..., adres: …………………..  
3) nazwa podmiotu: ……………………..., adres: …………………..  
4) nazwa podmiotu: …………………….., adres: …………………..  
5) nazwa podmiotu: …………………….., adres: …………………..  

Ocenie podlegają następujące oferty na wykonanie zamówienia (wpłynęły we wskazanym w zapytaniu terminie oraz spełniły wymagania):

Nazwa podmiotu	Adres	Cena brutto (zł)	Pkt za kryterium 1	Pkt za kryterium 2	Pkt za kryterium 3	Pkt za kryterium 4	Suma pkt	

								

WYBÓR WYKONAWCY

Po przeprowadzeniu oceny złożonych ofert wybrano następującego wykonawcę:

Nazwa podmiotu: ……………………………………………….….., adres: …………………..  - cena brutto oferty: ………………….... zł 

Uzasadnienie wyboru wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Data i podpis osoby/osób dokonujących oceny ofert:

………………………………………………………….

………………………………………………………….

Data i podpis osoby akceptującej wybór wykonawcy:

………………………………………………………….