Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie.
	Nazwa i adres nadawcy:	KARTA STWIERDZENIA
CHOROBY ZAWODOWEJ	Adresat (-ci):	
	Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:	Nr decyzji o stwierdzeniu choroby
zawodowej:		
				NIE WYPEŁNIAĆ	
1. .......................................................................................	2. ...........................	3. ...........................			
(imię i nazwisko chorego)	(płeć)	(data urodzenia)							
4. .............................................................................................................	5. .......................................			
(adres chorego)	(nr PESEL, o ile posiada)	5.													
6. ..............................................................................................................................................................				
(nazwa pracodawcy, u którego powstała choroba zawodowa pracownika)	7.						
7. ..............................................................................	7a.		tak			nie			
(numer klasyfikacji PKD)	zatrudnienie na podstawie stosunku pracy	7a.		7b.			
7b.	tak		nie		rok likwidacji ............................			
czy aktualnie zakład pracy funkcjonuje	8.				
8. ............................................................................................................... / ..........................................					
(adres pracodawcy)	(województwo)	9.						
9. .............................................................................................................................................................				
(zawód, stanowisko pracy, rodzaj wykonywanych czynności)						
10. ...........................................................................................................................................................	10.						
(główny czynnik, który wywołał chorobę zawodową)			
10a. .........................................................................................................................................................	10a.				
(liczba lat i kalendarzowy okres (kalendarzowe okresy) narażenia na ten czynnik)					
10b. .........................................................................................................................................................	10b.					
(pozostałe czynniki, które miały udział w powstaniu choroby zawodowej)					
11. ...........................................................................................................................................................	11.					
(zawód i miejsce pracy osoby przeprowadzającej ocenę warunków pracy)				
12. ...........................................................................................................................................................	12.			
(data oceny warunków pracy)			
13. ...........................................................................................................................................................	13.						
(pełna nazwa choroby zawodowej)			
.................................................................................................................................................................	14.				
(nr pozycji w wykazie chorób zawodowych)			
14. .......................................................................	15. ................................................................			
(nazwa jednostki orzeczniczej, która rozpoznała chorobę)	(data rozpoznania choroby zawodowej)			
16. .................................................................................	17. ................................................................			
(w przypadku pośmiertnego rozpoznania choroby
podać datę zgonu chorego)	(data decyzji o stwierdzeniu choroby
zawodowej)			
(data, podpis i pieczęć nadawcy)							

OBJAŚNIENIA
do wypełniania karty stwierdzenia choroby zawodowej
Uwagi ogólne:
1.	Formularz karty stwierdzenia choroby zawodowej należy wypełnić pismem komputerowym.
2.	W polu oznaczonym „Nazwa i adres nadawcy:” należy wpisać odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego,
państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia
14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz
z 2013 r. poz. 2), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, inspektora wojskowego ośrodka
medycyny prewencyjnej, Głównego Inspektora Sanitarnego, Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej,
albo Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego.
3.	W polu oznaczonym „Adresat(-ci):” należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera,
ul. św.Teresy 8, 91-348 Łódź. Natomiast w przypadku gdy kartę przesyła organ wydający decyzję o stwierdzeniu
choroby zawodowej w postępowaniu odwoławczym należy wpisać także organ wydający tę decyzję w I instancji.
4.	Wypełnione druki powinny być przesyłane w dwóch kopertach – wewnętrznej zaklejonej z dopiskiem „zastrzeżone”
oraz zewnętrznej odpowiednio zaadresowanej.
5.	W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy identyfikator
REGON pracodawcy. W przypadku gdy chorobę stwierdzono u rolnika indywidualnego, należy w tym polu wpisać
„rolnik indywidualny”.
6.	W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:” należy wpisać kolejny numer wydanej decyzji
o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.
Uwagi szczegółowe:
pkt 2	Wpisać kod – M (mężczyzna) lub K (kobieta).
pkt 6	Wpisać pełną nazwę pracodawcy (nie stosować skrótów), w którego zakładzie stwierdzono chorobę
zawodową.
pkt 7	Wpisać czterocyfrowy symbol klasyfikacji działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności, nadany
pracodawcy przez właściwy urząd statystyczny.
pkt 7a	Właściwą odpowiedź należy zaznaczyć znakiem X; przez osoby zatrudnione rozumie się osoby
wykonujące pracę na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania lub wyboru; pozostałe osoby to
pracodawcy i pracujący na własny rachunek – właściciele i współwłaściciele, osoby wykonujące pracę
nakładczą, agenci, członkowie spółek produkcji rolniczej, duchowni (definicja według GUS).
pkt 9	Wpisać zawód i stanowisko pracy chorego, na którym występujące czynniki szkodliwe wywołały
stwierdzoną chorobę zawodową, lub podać rodzaj pracy i sposób jej wykonywania, jeżeli były one
powodem powstania choroby zawodowej.
pkt 10–10b	W przypadku kilku czynników należy podać nazwę głównego wraz z okresami narażenia, np. tlenek
węgla, 1 dzień (1992 r.), lub pył węgla kamiennego o zawartości SiO2 – 5%, okresy narażenia: 1968–1976,
1980–1991; pozostałe czynniki, które wywołały chorobę zawodową, należy tylko wymienić; nazwy
czynnika(-ów) należy podać zgodnie z obowiązującym nazewnictwem określonym w przepisach
wydanych na podstawie art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r.
Nr 21, poz. 94, z późn. zm.); nie używać ogólnikowych określeń typu „farby”, „rozpuszczalniki”, „pyły”
itp.
pkt 11 i 12	Ocenę warunków pracy przeprowadza się po zgłoszeniu podejrzenia choroby zawodowej; wpisać zawód
i miejsce pracy osoby, która przeprowadzała ocenę warunków pracy w zakładzie, np. instruktor higieny
PSSE, lekarz medycyny pracy, mgr inż. WSSE itp., oraz datę przeprowadzenia tej oceny; w przypadku
nieprzeprowadzenia oceny należy wpisać „oceny warunków pracy nie przeprowadzono”.
pkt 13	Wpisać pełną nazwę stwierdzonej choroby zawodowej, uwzględniając jej postać lub stopień
zaawansowania; nie używać ogólnikowych określeń typu „choroba skóry”, „choroba narządu głosu”,
„choroba nowotworowa” itp.; wpisać numer choroby według obowiązującego wykazu chorób
zawodowych.