........................................................................
(nazwa i adres zakładu górniczego, 
którego dokumentację mierniczo-geologiczną przekazuje przedsiębiorca)	................................................,
(miejscowość)
	..............................
(data)
	
SPIS ZDAWCZO-ODBIORCZY nr ..........
dokumentów wchodzących w skład dokumentacji mierniczo-geologicznej
zlikwidowanego zakładu górniczego ........................................................................,
przekazywanych Prezesowi Wyższego Urzędu Górniczego	
rodzaj dokumentów: ........................................................................................ 1)
....................................................................................... 2)	
Numer pudła	Lp.
dokumentu3)	Opis dokumentu	Skala dokumentu kartograficznego	Uwagi	
1	2	3	4	5	

					

					

			
..........................................................
(podpis Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego 
albo osoby przez niego upoważnionej)		..........................................................
(podpis przedsiębiorcy, 
mierniczego górniczego albo geologa górniczego — odpowiedzialnego za uporządkowanie dokumentacji mierniczo-geologicznej)	

Objaśnienia:
1)	Wpisuje się odpowiednio: dokumenty kartograficzne albo dokumenty tekstowe.
2)	Wpisuje się odpowiednio:
1)	w przypadku dokumentów kartograficznych:
a)	karty tytułowe map górniczych,
b)	mapy podstawowe:
—	mapy wyrobisk górniczych,
—	mapy otworów wiertniczych,
—	mapy ujęć eksploatacyjnych,
—	profile ujęć eksploatacyjnych,
—	przekroje zboczy kopalń odkrywkowych,
—	profile zwałowisk nadkładu,
—	profile składowisk urobku,
—	przekroje geologiczne,
—	profile otworów wiertniczych,
—	mapy geologiczne inne niż przekroje geologiczne oraz profile otworów wiertniczych,
c)	mapy przeglądowe:
—	mapy wyrobisk górniczych,
—	mapy otworów wiertniczych,
—	mapy ujęć eksploatacyjnych,
—	profile ujęć eksploatacyjnych,
—	przekroje zboczy kopalń odkrywkowych,
—	profile zwałowisk nadkładu,
—	profile składowisk urobku,
—	przekroje geologiczne,
—	profile otworów wiertniczych,
—	mapy geologiczne inne niż przekroje geologiczne oraz profile otworów wiertniczych,
d)	mapy specjalne:
—	mapy terenu przemysłowego zakładu górniczego,
—	mapy ewidencji gruntów w granicach zakładu górniczego,
—	mapy zasobów złoża,
—	mapy wydobycia kopaliny,
—	mapy geologiczne,
e)	mapy sytuacyjno-wysokościowe powierzchni w granicach terenu górniczego,
f)	inne dokumenty kartograficzne;
2)	w przypadku dokumentów tekstowych:
a)	dokumentacja prawna (zbiór aktów administracyjnych związanych z działalnością zakładu górniczego),
b)	miernictwo:
—	powierzchnia,
—	wyrobiska górnicze,
—	inne dokumenty tekstowe dotyczące miernictwa,
c)	geologia:
—	powierzchnia,
—	wyrobiska górnicze,
—	dokumentacje,
—	dodatki do dokumentacji geologicznych sporządzonych w związku z zamknięciem podziemnego składowiska dwutlenku węgla,
—	inne dokumenty tekstowe dotyczące geologii,
d)	ochrona powierzchni:
—	płytkie kopalnictwo,
—	wpływ na środowisko,
—	inne dokumenty tekstowe dotyczące ochrony powierzchni,
e)	inne dokumenty tekstowe.
3)	Liczba niepowtarzająca się w obrębie spisu.