Załącznik nr 3
Do Regulaminu konkursu 
na najlepszą pracę magisterską i rozprawę doktorską
 poświęconą społeczeństwu obywatelskiemu

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DO WYPŁATY NAGRODY	

A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY 	
Nazwisko		Nazwisko rodowe:		
Imiona	1.	2. 	
PESEL		Seria i nr dowodu os.		
telefon		e-mail		
ADRES ZAMIESZKANIA/ KORESPONDENCYJNY	
Kraj		Województwo		
Powiat		Gmina/ dzielnica		
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		
Kod pocztowy		Miejscowość		
Poczta				
B. DANE DO ROZLICZEŃ PUBLICZNO-PRAWNYCH	
Urząd Skarbowy		
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		
Kod pocztowy		Miejscowość		
Identyfikator podatkowy	  PESEL        NIP	
Numer rachunku bankowego		

		…………………………………………
		(podpis)