Załącznik nr 1 do umowy DL-KS
wzór zlecenia badań 

……………………….., dnia……………………
Pracownia Badań i Pomiarów
na Stanowiskach Pracy
Dział Laboratoryjny
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
w Katowicach		
tel.: 32 351 23 00; fax:32 351 23 18, e-mail:
                   wsse.katowice@pis.gov.pl				
				
ZLECENIE NA BADANIA/POMIARY NA STANOWISKACH PRACY / W POMIESZCZENIACH PRZEZNACZONYCH NA POBYT LUDZI*	
I.	Dane Zleceniodawcy	
Pełna nazwa firmy / osoba fizyczna: imię, nazwisko, numer i seria dowodu osobistego, numer PESEL	
………………………………………………………………………………………………………………………	
………………………………………………………………………………………………………………………	
………………………………………………………………………………………………………………………	
Adres firmy / osoba fizyczna: adres zamieszkania / spółki cywilne: adresy zamieszkania wspólników spółki:	
………………………………………………………………………………………………………………………	
………………………………………………………………………………………………………………………	
………………………………………………………………………………………………………………………	
NIP:	…………………………………………………	Tel.:	…………………………………………	
REGON:	…………………………………………………	e-mail:	…………………………………………	
KRS:	…………………………………………………	PKD:	…………………………………………	
Osoba wyznaczona do kontaktu: ………………………………..................................................................................................................................	
Telefon kontaktowy: ……………………………………………..  e-mail: ……………………………………..	
II.	Zakres zlecenia	
Zlecam wykonanie badań/pomiarów w następującym zakresie:	
Badane cechy	Metoda badawcza	Szacunkowa liczba stanowisk / pomieszczeń*	
Hałas	PN-N-01307:1994
PN-EN ISO 9612:2011 z wyłączeniem metody obejmującej Strategię 2 i Strategię 3 – punkt 10 i punkt 111)		
Oświetlenie elektryczne we wnętrzach (natężenie oświetlenia i równomierność oświetlenia)	KS/PB-02:12.09.2019 wydanie 31)4)		
Drgania o ogólnym działaniu na organizm człowieka	PN-EN 14253+A1:20111)		
Drgania działające na organizm człowieka przez kończyny górne	PN-EN ISO 5349-1:2004
PN-EN ISO 5349-2:2004
PN-EN ISO 5349-2:2004/A1:2015-111)		
Pobieranie próbek do oceny narażenia zawodowego na pyły i czynniki chemiczne
- frakcja wdychalna
- frakcja respirabilna	PN-Z-04008-7:2002+Az1:20041)		
Stężenie pyłu – frakcja wdychalna	PN-Z-04507:2022-05+Ap1:2022-081)		
Stężenie pyłu – frakcja respirabilna	PN-Z-04508:2022+05+A1:2022-081)		
Stężenie tlenku azotu, ditlenku azotu	PN-Z-04009-11:20081)		
Stężenie tlenku węgla	KS/PB-01:12.09.2019 wydanie 31)4)		
Stężenie formaldehydu	PN-76/Z-04045/021)3)		
Stężenie epoksyetanu	KS/PB-03:12.09.2019 wydanie 31)4)		
Mikroklimat gorący	PN-EN ISO 7243:2018-011)		
Mikroklimat umiarkowany	PN-EN ISO 7730:20062)		
Stężenie tlenków żelaza w przeliczeniu na Fe
- frakcja wdychalna
- frakcja respirabilna	PN-Z-04469:20151)		
Stężenie manganu i jego związków nieorganicznych – w przeliczeniu na Mn
- frakcja wdychalna
- frakcja respirabilna	PN-Z-04472:2015-10+Ap1:2015-121)		
Stężenie miedzi i jej związków nieorganicznych
– w przeliczeniu na Cu	PN-79/Z-04106/021)3)		
Stężenie tlenku cynku – w przeliczeniu na Zn
-frakcja wdychalna	PN-87/Z-04100/031)		
Stężenie kadmu i jego związków nieorganicznych
– w przeliczeniu na Cd
- frakcja wdychalna
- frakcja respirabilna	PN-Z-04102-3:2013-101)		
Stężenie arsenu i jego związków nieorganicznych
– w przeliczeniu na As	KS/PB-05:12.09.2019 wydanie 31)4)		
Stężenie ołowiu i jego związków nieorganicznych
– w przeliczeniu na Pb	PN-ISO 8518:19941)3)		
Stężenie niklu i jego związków z wyjątkiem tetrakarbonylku niklu – w przeliczeniu na Ni	PN-Z-04502:2019-101)		
Stężenie acetonu	SG/PB-02:02.12.2021wydanie 51)4)		
Stężenie toluenu			
Stężenie ksylenu – mieszanina izomerów 			
Stężenie octanu etylu			
Stężenie octanu n-butylu			
Stężenie benzenu	PN-Z-04016-10:20051)		
Stężenie butan-2-onu	SG/PB-02:02.12.2021wydanie 51)4)		
Stężenie etylobenzenu			
Stężenie acetonitrylu			
Stężenie 2-butoksyetanolu			
Stężenie butan-1-olu			
Stężenie etanolu			
Stężenie propan-2-olu			
Stężenie metanolu			
Stężenie dichlorometanu			
Stężenie chloroformu			
Stężenie cykloheksanu			
Stężenie tetrachloroetenu			
Stężenie heksanu			
Stężenie nafty			
Identyfikacja związków w powietrzu	SG/PB-02:02.12.2021wydanie 52)		
Inne: ……………
(wpisać jakie)			
1)Badanie akredytowane; 2)badanie nieakredytowane; 3)norma wycofana z katalogu Polskich Norm przez Polski Komitet Normalizacyjny bez zastąpienia. Badania wykonane tymi normami spełniają wymagania przepisów prawnych i pozwalają na dokonanie stwierdzenia zgodności; 4)metoda inna niż wymaga rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia
w środowisku pracy z dnia 2.02.2011 r. (Dz. U. nr 33 poz.166 ze.zm.), metoda spełnia kryterium określone 
w w/w rozporządzeniu dotyczące dopuszczenia stosowania innych metod.	
Adres obiektu:	…………………………………………………………………………………………………
(jeśli jest inny niż dane Zleceniodawcy)	
Sposób przekazania faktury*):	□ odbiór osobiście	□ wysłać pocztą	□ wysłać e-mailem	
Dane do faktury:	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(jeśli są inne niż dane Zleceniodawcy)	

	

………………………………………………..…
podpis Zleceniodawcy lub jego przedstawiciela