Miejsce
na 
fotografię

Do użytku wewnętrznego 
w resorcie sprawiedliwości

                                                                 ANKIETA  PERSONALNA

1.	   Nr ewidencyjny PESEL
	2.	Nazwisko:
	3.	Imiona:
	
1a. NIP
	1.		1.		
4.	Data i miejsce urodzenia:
	5.	Płeć:
	6.	Imiona rodziców 

		7.	Nazwisko panieńskie (dla mężatek):

8.	Stan cywilny:

	9.	W przypadku zmiany nazwiska, podać poprzednie:
	
10. Obywatelstwo:
	
11. Miejsce stałego zameldowania (ulica, nr domu/ mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina, województwo, nr tel. prywatny służbowy):

12. Miejsce stałego pobytu (ulica, nr domu/ mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina, województwo, nr tel. prywatny służbowy):

	
13.Data ukończenia studiów wyższych, nazwa uczelni, stopień naukowy, tytuł naukowy:

14.Studia podyplomowe, staże naukowe, kursy specjalistyczne:

	15.Znajomość języków obcych(biegła):

16. Aplikacja ....................................................... odbyta w okresie od ............................................... do ................................................	

17. Egzamin .................................................................................... złożony z wynikiem .........................................................................	
18. Zawód wykonywany:

	19.W jakiej dziedzinie prawa się specjalizuje (w przypadku sędziów w jakim wydziale orzeka):

	
20. Przebieg dotychczasowej pracy zawodowej (wskazać wszystkie miejsca pracy i stanowiska od początku pracy zawodowej do chwili obecnej):	
Okres (od – do)	Nazwa i miejsce zakładu pracy	Stanowisko	
			
21. Dodatkowe zatrudnienie (zajęcie):

22. Karalność (czy był karany, za co, kiedy, na jaką karę i przez jaki sąd):
a)	sądowa: .......................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
b)	dyscyplinarna: ............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
c)	czy było prowadzone przeciwko niemu postępowanie karno-sądowe: ......................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................	
23. Powszechny obowiązek obrony:
a)	stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..........................................................................................................................
b)	stopień wojskowy .......................................................................................................................................................................
c)	przynależność ewidencyjna do WKU .........................................................................................................................................
d)	przydział mobilizacyjny do Sił Zbrojnych RP .............................................................................................................................
e)	numer książeczki  wojskowej…………………………………………………………………………………………………..	
24. Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję* w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy:
       *niepotrzebne skreślić	
25.Osoba, która należy zawiadomić w przypadku  nieszczęśliwego wypadku losowego………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………	
26.Oświadczam,że dane zawarte w rubryce Nr 1, 2, 3 , 4, 6 i 11 są zgodne z dowodem osobistym seria………………………………..
Numer…………………………… ………….wydanym przez………………………………………………………………….	

.................................................. dnia .................................................		Stwierdzam własnoręcznym podpisem
									   prawdziwość powyższych danych

									...............................................................

							...........................................................................................................
							 (podpis pracownika kadr przyjmującego ankietę i data przyjęcia)

Uwagi:
1.	Na pytania należy odpowiadać wyczerpująco, pisać czytelnie.
2.	Jeśli odpowiedź na którekolwiek pytanie nie mieści się w rubryce, należy podać ją na oddzielnym arkuszu ze stosownym odnośnikiem.
3.	Do ankiety należy załączyć własnoręcznie napisany życiorys oraz aktualne zdjęcie.
4.	O każdej zmianie stanu faktycznego podanego w powyższej ankiecie, należy niezwłocznie zawiadomić pisemnie właściwą komórkę kadrową – komórka ta ma obowiązek przekazania informacji  do Departamentu Kadr w Ministerstwie Sprawiedliwości.

MS/Ksr 36 – Ankieta personalna