Września, dnia…………………………..

………………………………………………
imię i nazwisko / nazwa firmy
………………………………………………
dokładny adres firmy lub adres zamieszkania
………………………………………………
………………………………………………
NIP
………………………………………………
REGON
……………………………………………...
Telefon kontaktowy
                                 Państwowy Powiatowy
                               Inspektor Sanitarny
                      we Wrześni
                            ul. Słowackiego 2
                           62-300 Września

Wniosek o wydanie opinii sanitarnej dla placówki oświatowo- wychowawczej

Zwracam się z prośbą o wydanie opinii sanitarnej w zakresie spełnienia wymagań higieniczno – sanitarnych dla …………………………………………………………………………………………………………...  ……………………………………………………………………………………………………………
zlokalizowanego………………………………………………………………………………………….
                                                       (podać dokładny adres)
…………………………………………………………………………………………………...
Cel wydania opinii sanitarnej……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
(rejestracja, zwiększenie liczby dzieci, zmiana adresu)
Rodzaj użytkowanego budynku i przeznaczenie………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
(budynek mieszkalny, usługowy, cele oświatowe, kondygnacja)
………………………………………………………………………………………………….
Dokumenty niezbędne do wydania opinii: 
1.	Dokumentacja projektowa budynku lub jego części / lokalu przeznaczonego na placówkę / przedszkole, na podstawie którego wykonano roboty budowlane lud dokonano zmiany sposobu użytkowania (w przypadku realizacji lokalu w ramach robót budowlanych);
2.	Plan zagospodarowana terenu wokół budynku lub jego części przeznaczonego na szkołę / przedszkole / placówkę.
3.	Protokół przeglądu skuteczności wentylacji (grawitacyjne, mechanicznej, klimatyzacji);
4.	Wyniki pomiarów natężenia oświetlenia w pomieszczeniach;
5.	Umowa na wywóz odpadów stałych,
6.	Umowa na zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków (jeśli jest podłączenie do sieci zewnętrznych);
7.	Badanie bakteriologiczne wody (z laboratorium posiadającego udokumentowany system jakości prowadzonych badań wody zatwierdzony przez Państwową Inspekcję Sanitarną);
8.	Atesty / certyfikaty na wyposażenie placówki.
10.Oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego do lokalu.

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we Wrześni informuje, że w wyniku przeprowadzonej kontroli oraz analizy przedłożonych dokumentów może zażądać dodatkowej informacji.

                                                             …………………………….
                                                                (podpis i pieczątka wnioskodawcy)

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 oraz art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1, z późn. zm.) zwanego dalej „RODO” informujemy, 
iż: 
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we Wrześni, 
z siedzibą w: 62-300 Września, ul. Słowackiego 2 
NIP 7891513809; REGON: 639615830
e-mail: sekretariat.psse.wrzesnia@sanepid.gov.pl
ePUAP – adres skrytki: /7891513809/SkrytkaESP;
eDoręczenia: AE: PL-26717-16578-HECEE-28
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo skontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz realizacji praw związanych z przetwarzaniem danych w następujący sposób:
e-mailem: iod.psse.wrzesnia@sanepid.gov.pl; listownie: na adres siedziby administratora danych.
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane, w szczególności w celu:
•	ochrony zdrowia ludzkiego przed niekorzystnym wpływem szkodliwości 
i uciążliwości środowiskowych, tak wewnętrznych, jak i zewnętrznych, zapobiegania powstawaniu chorób, w tym chorób zakaźnych i zawodowych;
•	wykonywania statutowych badań laboratoryjnych.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), a także wykonywanie zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO). W zakresie, w jakim przetwarzane dane obejmują dane szczególnych kategorii, dodatkowo podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 9 ust. 2 lit. h oraz lit. i RODO.
Podstawa przetwarzania wynika, w szczególności z:
•	ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej; 
•	ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
•	ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy;
•	ustawy z dnia 25 lutego 2011 r. o substancjach chemicznych i ich mieszaninach;
•	ustawy z dnia 9 października 2015 r. o produktach biobójczych;
•	ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii;
•	ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o mikroorganizmach i organizmach genetycznie zmodyfikowanych;
•	ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane;
•	ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia;
•	ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych;
•	ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji;
•	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego;
•	ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia;
•	ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych;
•	ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych;
•	ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej;
•	rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu
dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. 
4.	Podanie danych osobowych jest obowiązkowe co wynika z przepisów prawa, a niepodanie tych danych uniemożliwi spełnienie Państwa żądania/wniosku.
5.	Dane osobowe mogą być przekazywane do organów publicznych i urzędów państwowych lub innych podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa lub wykonujących zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej. Dane osobowe są przekazywane do podmiotów przetwarzających dane w imieniu administratora danych osobowych posiadających uprawnienia do ich przetwarzania.
6.	Dane osobowe przetwarzane będą do chwili realizacji zadania, do którego dane osobowe zostały zebrane a następnie, przez okres przewidziany dla archiwizacji dokumentów zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
7.	Przysługuje Państwu prawo do:
•	dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych, gdy Administrator Danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazania Państwa danych osobowych innemu Administratorowi Danych niż wynika to z przepisów prawa,
•	prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych nie następuje w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze,
•	prawo do ograniczenia przetwarzania,
•	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych,
•	uzyskania wyczerpującej informacji zgodnie z art. 15 RODO dotyczącej: występowania Państwa danych w zbiorach Administratora; celu i zakresu przetwarzania danych zawartych w takim zbiorze; ewentualnym źródle pozyskania danych; udostępniania Państwa danych, a w szczególności informacji o odbiorcach lub kategoriach odbiorców, którym dane te są udostępniane; planowanego okresu przechowywania danych,
Z powyższego prawa mogą Państwo skorzystać w każdym momencie, a Administrator Danych jest obowiązany dostarczyć osobie, której dane dotyczą, kopię danych osobowych podlegających przetwarzaniu. Za wszelkie kolejne kopie, o które zwróci się osoba której dane dotyczą, Administrator Danych będzie pobierał opłatę wynikającą z kosztów administracyjnych. Z powyższych uprawnień można skorzystać bezpośrednio w siedzibie Administratora Danych lub za pośrednictwem poczty.
8.   Państwa dane osobowe nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji
    jak również profilowania.