...................................................
(pieczęć jednostki orzeczniczej
albo nazwa i adres jednostki orzeczniczej)
Orzeczenie lekarskie nr ...
o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej
Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................
Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..........................................................................................................
Adres zamieszkania ..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące
przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny
REGON) ...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Stanowisko i rodzaj pracy ....................................................................................................................................
Czynniki narażenia zawodowego .........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Okres narażenia zawodowego ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Pełna nazwa choroby zawodowej, w kierunku której prowadzono postępowanie ..............................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
wymienionej w poz. ....................... wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie
chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.
– Kodeks pracy.
Uzasadnienie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Data .................................	............................................
(podpis i pieczęć lekarza
albo oznaczenie oraz
podpis lekarza)
Policzenie:
1)	Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego
badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny
pracy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia
otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie
lekarskie wydano.
2)	Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie
medycyny pracy jest ostateczne.
Otrzymują:
1)	odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny,
państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej
Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r.
poz. 2), komendant wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka
medycyny prewencyjnej;
2)	pracownik lub były pracownik;
3)	lekarz kierujący na badania;
4)	jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza
zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia.