rower
jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek
     	
     
miejscowość i data sporządzenia wniosku

	
należy wypełnić pismem drukowanym
WNIOSEK o nadanie
Medalu       za Długoletnią Służbę

nazwa stopnia odznaczenia	nr rejestru

....................................................... / ...................	

     
nr pozycji w notatce lub wykazie	

1. Nr  PESEL      	2. Płeć
         
mężczyzna                                      kobieta   	
3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami)

     	4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)

     
	
5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami)

     	6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)

     
	
7. Data urodzenia	8. Miejscowość urodzenia

     	9. Obywatelstwo

     	

    
rok	
     
miesiąc	
  
dzień			
10. Miejsce zameldowania na pobyt stały	11. Dokument tożsamości
nazwa dokumentu      

seria      

numer      

     
nazwa wystawcy dokumentu	
     
województwo	     
miasto-dzielnica-gmina		

   -                 
kod pocztowy i miejscowość		

     
ulica	
     
nr domu	
     
nr mieszkania		
12.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub
sprzed zmiany w trybie administracyjnym)

     	13. Czy jest posłem, senatorem lub zajmuje stanowisko kierownicze w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 31 lipca 1981 r. o wynagradzaniu osób zajmujących kierownicze stanowiska państwowe ( Dz. U. z 2011 r., Nr.79, poz. 430, z późn. zm.)

   

(Wypełnić wpisując „tak” lub „nie”)	

     
14. Stanowisko	
     
miejsce pracy	
     
miejscowość 	
15.Posiadane ordery  lub odznaczenia (nazwa w formie skrótu)	16. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP

.........................................................................................
 
.........................................................................................
 
.........................................................................................
 
.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

nazwa	nr legitymacji	data nadania		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		

                                             strona 1/2	

17. Posiadane wyróżnienia, odznaki
     

	
18. Uzasadnienie wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem wzorowego, wyjątkowo sumiennego wykonywania obowiązków wynikających z pracy zawodowej, przyznanych nagrodach i wyróżnieniach
     
	
19. Czy był/a karany/a dyscyplinarnie? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a dyscyplinarnie”)
     

     

     data                                                             pieczęć                                  podpis aktualnego pracodawcy sporządzającego wniosek	
20. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a” . 
Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy  oraz wymiar kary.
Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu)
     
	
21. Wnoszę o nadanie (wypełniają organy uprawnione do występowania do Prezydenta RP z wnioskami o nadanie orderów lub odznaczeń) 

nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia

      data                                                              pieczęć                                                                          własnoręczny podpis wnioskodawcy
                         	
22. Ewentualne dodatkowe opinie
     

Nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek
      	

strona 2/2