Załącznik Nr 2 do SIWZ

Znak sprawy: ZER-ZP-31/2017

Formularz Oferty

………………………………………………………
pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy	

Wykonawca*
Nazwa:	………………………………………………
………………………………………………
	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
*W przypadku oferty wspólnej należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców

OFERTA 

dla Zakładu  Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa

W odpowiedzi na ogłoszenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
prowadzonego na podstawie art. 138o ust. 2-4 ustawy Pzp na „świadczenie usług hotelarsko-gastronomiczno-konferencyjnych” składamy niniejszą ofertę  oświadczając, że:

1.	Oferujemy wykonanie całego zamówienia za:
cenę netto (bez podatku VAT): …………………………… PLN 
cenę brutto (z podatkiem VAT): …………………………… PLN
słownie: ……………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w Opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ:

Szczegółowa kalkulacja	
Lp.	Nazwa usługi	Ilość 	Liczba osób	Cena jednostkowa netto
	Wartość netto
(kolumna 2x3x4, w wierszu 6 kolumna 2x4)	Stawka VAT	Wartość VAT	Cena całkowita brutto
(kolumna 
5 +7)	
	1	2	3	4	5	6	7	8	
1.	Nocleg ze śniadaniem 	2	50						
2.	Przerwa kawowa 	5	62						
3.	Obiad	2	62						
4. 	Kolacja	2	62						
5.	Sala konferencyjna z wyposażeniem 	2	-						
Cena całkowita brutto (suma pozycji od nr 1 do nr 5 )	…………………………………….	
Uwaga! Ceny należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.  

Lp.	Hotel	
1.	Nazwa obiektu hotelarskiego	……………………………..……………….	
2.	Dokładny adres hotelu 	………………………………………………	
3.	Nr / nazwa sali	………………………………………………	
4.	Standard  hotelu (ilość gwiazdek)	…………………………………………….	

3.	Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy w ______________________________ Nr ____________________________________
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)

4.	Zamówienie zrealizujemy:
	BEZ udziału podwykonawców;
1	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców

Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			

5.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty. 
6.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy i w Opisie przedmiotu zamówienia.
7.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
8.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 
9.	Oświadczamy, że:
 jestem                  
2 nie jestem 
	małym lub średnim przedsiębiorstwem.  
(małe  przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo  które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa  nie przekracza  2 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR). Informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Załącznik nr 1 do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	świadczenie usług hotelarsko-gastronomiczno-konferencyjnych	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER-ZP-31/2017	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE
o niepodleganiu wykluczeniu
Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.).

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania:
1)	wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach.