....................................................................................
....................................................................................
(nazwa i adres podmiotu zgłaszającego podejrzenie
choroby zawodowej)*)
	1) Państwowy Powiatowy/Graniczny/Wojewódzki
Inspektor Sanitarny,	
	Państwowy Inspektor Sanitarny, o którym mowa
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2
ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji
Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r.
poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2),	
	Komendant/Inspektor Wojskowego Ośrodka Medycyny
Prewencyjnej**)	
	w ............................................	
	2) Okręgowy Inspektor Pracy w ......................................	
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
1.	Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
2.	Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
3.	Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
4.	Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .....................................................................................................
5.	Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny ***)
Inna forma wykonywania pracy ......................................................................................................................
6.	Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
7.	Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące
powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
8.	Stanowisko i rodzaj pracy ...............................................................................................................................
9.	Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie ........................................................................
..........................................................................................................................................................................
10.	Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
..........................................................................................................................................................................
11.	Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
12.	Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
13.	Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Data ..........................................	............................................................
	(imię i nazwisko osoby zgłaszającej
	podejrzenie choroby zawodowej)
__________________________
*)	W przypadku pracownika lub byłego pracownika należy podać imię i nazwisko.
**)	Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, któremu zgłasza się podejrzenie choroby
zawodowej.
***)	Niepotrzebne skreślić.