.
WNIOSEK 

O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ 

………………………………….
(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 
w …………………………………………..
…..…...……………….……………………

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności 
i żywienia (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1448 z późn. zm.) oraz w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str.1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319 z późn. zm.): 
 
	(imię, nazwisko / nazwa wnioskodawcy)	

(adres / siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)

(PESEL2) / numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wprowadzenie zmian 

w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. 
o bezpieczeństwie żywności i żywienia (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1448 z późn. zm.) dotyczących zakładów:

 (należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru)3)

Zmiany objęte wnioskiem:

(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)

                                                                          ___________________________________
            (Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę) 

Załączniki do wniosku 4)
1.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych

Objaśnienia do wniosku:
1)  Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca prowadzenia działalności przez zakład.
2) 	Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.
3)  Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie 
z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
4)  Zaznaczyć właściwe
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (tj. Dz. U. z 2023 r., poz. 1448 z późn. zm.), należy dołączyć:
1)	wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia – w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.